肺结节处理指南

• EarlyCDT-Lung是第一个商用的相关血清标 志物，其通过使用ELISA技术开发而成，可 用于识别7种肺癌相关蛋白抗体。当将吸烟、 分期或肿瘤类型等因素考虑在内时，其敏 感性和特异性可分别达到36%和91%，且 不影响其准确性。尽管初步检测结果令人 鼓舞，但使用蛋白质浓度质谱定量测定， 来检测7-30毫米大小肺结节恶性风险的研 究，目前仍在进行中
• 一项涉及 3446 例肺结节患者的回顾性分析 发现，在对＜10 毫米大小实性肺结节为 期 2 年的影像随访期间，每 87 例结节患者 可以发现一个原发性肺癌。
• 对于低风险患者≤4 毫米的实性肺结节，不 需进行影像学随访。 • 而同样大小的实性肺结节，如果发生于高 风险的患者，则应在第 12 个月时，对其进 行一次影像学随访；如随访结果显示结节 稳定，就不需要再进行额外的影像检查。
• 同一研究中的实性肺结节在当时的恶性率 只有 7%。在对结节的进一步分层分析中发 现，部分实性 GGN 及纯 GGN 在同一时间 的恶性率分别为 63% 和 18%。而且在对结 节大小进行了统计学调整后，部分实 性 GGN 与那些实性肺结节或纯 GGN 相比 较，仍然有明显更高恶性概率。
新进展
补充说明
≤5（实 未特别提及。 性部分） ＞5（实 于3个月时随访，以证 性部分） 实其持续存在。
如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性的腺癌，手术切除 后的无病生存率接近100%。 除非证实为其他原因，PET／CT测量固体成分大于10毫 米的结节多为恶性结节。如果结节的实性部分持续存在， 且≥5毫米，应行活检或手术切除。 在3个月随访时，如果超过10毫米，需活检和/或手术。 如果随访期间结节增长或出现实性成分，需进行非手术 活检或手术切除。 如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手 术活检。
• 手术适应症： • 1、经过3个月以上的随访，肺结节不消失、 不缩小，或变大变实； • 2、CEA系列增高； • 3、放射学提示恶性程度增加； • 4、患者心理负担大，强烈要求手术，经过 充分沟通的。
• 一项模型研究显示，对呼出气体中的挥发 性有机化合物进行测量，并使用气相色谱质谱法和化学纳米阵列对其进行分析，可 用于鉴别早期和晚期肺部肿瘤及其组织学 类型，但这一研究目前尚未得到验证。而 最近的研究多集中在DNA甲基化，miRNA 模式和血清基因表达谱等方面。
总结
• 肺部结节的检出率升高是一个全球性的问 题，但肺部结节的良性率却>90%，其他以 结节为表现的疾病有肺结核、球孢子菌病、 组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌 病等
• 低风险患者的 4-6 毫米大小实性肺结节， 应该在发现的第 12 个月时，对其进行一次 影像学随访； • 而发生于高风险患者的此类结节，则应在 其第 6-12 个月时进行影像学随访，并于 第 18-24 个月时再次复查。
• 低风险患者的 6-8 毫米大小实性肺结节， 也应在其第 6-12 个月时进行影像学随访， 并于第 18-24 个月时再次复查。 • 高风险患者的此类结节，则应分别在其 第 3-6 个月、9-12 个月，及末次的 24 个月 时进行影像学随访；如果患者的结节在此 期间没有发生变化，就不需要再有更多 的 CT 扫描随访。
对于≤5 毫米的孤立性纯 GGN， 不需要进行 CT 随访监测 （IC 级推荐）；这是因为相 关数据已证实了此类结节的稳 定性，且不容易由不典型的腺 瘤样增生（AAH）进展为癌。
对于＞5 毫米的孤立性纯 GGN，新 的 Fleischner 协会指南认为，应该在其 被发现 3 个月内进行影像学随访，以证 实其持续存在；然后，再对其进行至 少 3 年的年度性影像学随访（IB 级推 荐）。与之有些类似，ACCP 指南对此 类患者的建议是：对结节进行至少 3 年 的年度性影像学随访（2C 级推荐）。
实性
＞6~8
实性
＞8
ACCP指南2013
实性 实性 ≤4 ＞4~6
6~8
在6-12个月时随访，然后在18和24个月时 随访。
在6和12个月时随访，然后在18-24个月时 随访。 在3-6个月时随访，然后在9-12个月时随 访；如果无变化，最后1次在24个月时随 访。
ACCP指南 纯毛玻璃样结节 纯毛玻璃样结节 部分实性结节 ≤5 ＞5 无随访建议。 进行至少3年的年度随 访。
≤8（整 在3，12，24个月时随 个结节） 访，然后进行1-3年的年 度随访。
部分实性实性结节
＞8（整 于3个月时随访，以证 个结节） 实其持续存在。
如果结节持续存在，需考虑PET，非手术活检和/或手术 切除。如果结节发现时即＞15 毫米，直接进行PET，非 手术活检和/或手术切除。
• 无论低风险和高风险患者如果出现大 于 8 毫米的实性肺结节，均应遵循在 3 个 月，9 个月和 24 个月时进行 CT 扫描随访 的间隔。如果在随访期间发现结节增长， 还应考虑对其进行对比增强 CT， PET 和 / 或活检等检查。
• 敏感性和特异性能够达到87%和83% • 直径小于8-10mm的结节敏感性不佳 • 原位腺癌、类癌和粘液性腺癌可表现假阴 性 • 炎症反应的患者（结节病或类风湿结节） 或感染状态的患者（真菌或分支杆菌感染） 表现假阳性
• ACCP 指南还同时指出，对于那些直径大 于 10 毫米的结节，可能必须在其被发现 3 个月 时进行早期随访。 • 持续存在的纯GGN 可能为良性结节的比例高 达 20%，但其也可能是侵袭前 AAH 或原位腺癌 （AIS）的表现。 • ＞10 毫米的纯 GGN 中，浸润性腺癌所占的比例 更大，约为 10%~50%。此外，也有证据显示， 肺结节＞10毫米，以及有肺癌病史患者的肺结节 较易出现随访间隔期内的增长。与实性肺结节类 似，大的纯 GGN 也被发现更容易具有侵袭性。
• 考虑到有证据表明，小于 5 毫米的部分实 性 GGN 可能为 AIS 或极低侵袭性腺癌的 表现，因此，对其选择保守的诊疗措施可 能是比较合理的。
• Fleischner 协会指南则建议，如果结节的实性部 分≥5 毫米，就应该对其进行穿刺活检或手术切除。 • 这一建议的提出主要是基于以下证据，即：①上 述的同一文献表明，部分实性肺结节具有增加的 恶性倾向，而且其实性成分代表了结节为浸润性 腺癌可能性的大小。②有一项研究表明，在那些 经低剂量 CT 筛查首先发现的亚实性肺结节手术 切除标本中，恶性肿瘤的发生率高达 34%。
• 抗感染治疗作为鉴别诊断的策略还值得商榷，因为大多数偶然 发现的肺部结节都不是肺部感染。应该对大多数肺部结节患者 给予明确的随访和诊治建议，这样可以最大程度减少延迟诊断 或误诊的风险，减轻患者的心理负担； • 充分考虑危险因素，判断肺部结节的良恶性时应该充分考虑危 险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，慢阻肺病史以及职业 暴露等因素，可提高确诊率； • 采用多技术平台帮助诊断，尽可能将多种技术平台联合应用， 如影像学、血液标志物检测和介入肺脏病学技术，如X线透视 引导下的带有引导套管的支气管内超声检查(endobronchial ultrasonography with guide sheath，EBUS–GS)、电磁导航气 管镜系统(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)等 应用于肺部结节的诊断，可明显提高诊断率； • 建立科学和规范的评估模型随访策略，提高良恶性鉴别的成功 率，使恶性结节患者尽早获得治疗，同时避免良性结节患者接 受过度治疗。
纯GGO
部分实变磨玻璃结节
肺癌实性结节
低剂量CT扫描（LDCT）
• X线胸片常可漏诊直径<20 mm的小结节； • 肺部低剂量CT扫描用于肺癌筛查由Naidich 等在1990年首先提出； • 常用方法有：降低管电流(mA)和增加螺距 • 研究表明直径≥10 mm的肺部病灶，低剂量 螺旋CT有100％的敏感性。而直径<10 mm 的肺癌病灶大部分也可被发现。低剂量CT 扫描肺癌检出率与常规剂量CT扫描相当， 但是剂量降低75％ ～90％。
• ACCP 和 Fleischner 协会指南均不提倡将 低剂量 CT 扫描，作为肺结节影像学随访的 方法；然而，为了减少患者的辐射暴露， 将其用作一种随访方法也是可以考虑的。
大小（毫米） Fleischner协会指南 纯毛玻璃样结节 纯毛玻璃样结节 部分实性结节 部分实性结节 ≤5 ＞5
CT随访 无随访建议。 在3个月时随访。然后 进行3-5年的年度随访。
肺部小结节处理指南
什么是肺小结节
• 肺部病灶直径<3CM的实体瘤 • 肺部病灶直径<1CM的实体瘤叫微小结节
什么是GGO
• GGO即为肺内磨玻璃密度影(ground— glass opacity，GGO)是指高分辨率 CT(high—resolution CT，HRCT)图像上表 现为密度轻度增加，但其内的支气管血管 束仍可显示，见于各种炎症、水肿、纤维 化及肿瘤等病变
• 考虑到纯 GGN 和部分实性 GGN 都有可能 在 3 个月的时间内消失；因此，对此类肺 结节，应在其被发现 3 个月时进行 CT 随 访，以证实其是否持续存在。
部分实性GGN
• Fleischner 协会指南建议测量肺结节固体成 分的多少，以指导治疗决策。而 ACCP 指 南则主张将结节的总体大小纳入考虑范围。
实性结节
大小（毫米） Fleischner协会指南2005 实性 实性 ≤4 ＞4~6 如果为低风险患者†，无随访建议。 如果为高风险患者‡，在12个月时随访。 如果为低风险患者，在12个月时随访， 如无变化，下次在18~24个月时随访。 如为低风险患者，在6-12个月时随访；若 无变化，下次在18-24个月时随访。如为 高风险患者，在3-6个月时随访；若无变 化，下次分别在9-12个月、和24个月时随 访。 无论高、低风险患者均于3、9、及24个 月时随访。 无随访建议。 在12个月时随访。 可以考虑进行对比增强CT， PET CT和/或活检。 有或无癌症的危险因素§。 如果无癌症危险因素。