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加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。
本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。
加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。
这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。
本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。
本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。
通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。
这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。
术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。
同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。
术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。
同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。
腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识（2020）•指南与规范•腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组共识一、前言腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。
虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表[1~4]，但临床上尚缺少一个系统介绍LDH 诊疗的指南或共识。
中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。
临床医师在参照专家共识内容的基础上，结合具体情况对LDH 病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。
二、定义LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。
三、流行病学LDH 是临床常见病和多发病，好发于成年人。
至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1[5]。
国外相关研究显示LDH 发病率大约2% ～3%，而35 岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5% [6]。
四、病因1. 退行性改变 2. 损伤 3. 腰骶先天异常 4. 遗传因素 5. 其它因素五、发病机制1. 椎间盘退变 2. 机械应力损伤 3. 免疫炎症 4. 细胞外基质代谢失衡六、临床表现（见表1）1. 症状（1）腰痛：腰痛常为首发症状。
疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。
（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。
（3）马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。
2. 体征（1）一般体征：腰椎侧凸，跛行。
引用本文：中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]．中华外科杂志，2016，54（6）：413-416．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）中国加速康复外科专家组一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
（一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L （无肝肾功能不全）。
2020版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文）腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener［1］于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。
其后，Larson等［2］于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。
2006年，Ozgur等［3］首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。
近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。
但由于LLIF存在一定的学习曲线，而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。
目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。
为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法［4］进行LLIF专家共识的制定。
本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。
调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。
一、LLIF的定义LLIF是指通过腰椎侧方入路，经过或不经过腰大肌，对腰椎退行性疾患等进行治疗的手术技术。
LLIF主要包括极外侧腰椎间融合术（XLIF）、斜外侧腰椎间融合术（OLIF）、LLIF、侧方腰椎间融合术（CLIF）、直接外侧腰椎间融合术（DLIF）、侧前方腰椎间融合术（LaLIF）等［5, 6, 7, 8, 9］。
二、LLIF的适应证与禁忌证LIIF作为一种新兴手术技术，相对于传统的腰椎后方入路技术优势明显。
腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识腰椎间盘突出症是康复医学科与骨科的常见病、多发病。
共识起草小组于2013年进行文献检索和初筛，并对纳入研究的参考文献进行再次检索和筛选。
阅读其中具有较高循证医学证据级别的研究文献，并参考国内外已发表的相关指南和专家共识，形成初稿。
通过电子邮件发给中国医师协会康复医师分会骨骼肌肉专委会(以下简称“专委会”)全体常委审阅，修改后提交中国医师协会康复医师分会第二届骨科康复论坛，与会专家对《腰椎间盘突出症的康复治疗专家共识》进行第一次讨论，共识起草小组根据与会专家的意见对其进行修改。
修改稿再次以电子邮件的形式发给“专委会”全体常委进行审阅、修改，并于2014年12月15日在第三届骨科康复论坛上进行第二次讨论，共识起草小组依据专家意见对专家共识再次进行修改，发给“专委会”的全体常委再审。
2015年7月4日于武汉举行的第四届骨科康复论坛上进行第三次讨论，2015年9月共识起草小组对文献进行补充检索，并根据讨论意见和最新检索结果对专家共识再次进行修改。
修改稿再次以电子邮件的形式提交“专委会”全体常委，并于2016年12月16日在兰州举行的第五届骨科康复论坛上进行第四次讨论，最终由全体与会委员通过。
检索数据库包括:PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、The Cochrane Library及UpToDate数据库。
最初设定的主要检索关键词为“腰椎间盘突出”(lumbar disc herniation)，考虑欧美国家对疾病的表述习惯，将“腰骶神经根病”(lumbosacral radiculopathy)同样作为主要关键词进行检索。
因腰痛和坐骨神经痛为腰椎间盘突出症的主要症状，从某种程度上可以认为，那些能够改善腰痛或坐骨神经痛的措施，具有治疗腰椎间盘突出症的潜力。
故我们将“腰痛”(low b ack pain)和“坐骨神经痛”(sciatica)作为次要关键词进行检索，排除明确了非椎间盘源性致痛原因(如椎管狭窄、炎症、肿瘤等)的研究、非特异性腰痛的研究资料作为参考。
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识（2020全文）摘要腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。
通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。
为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。
前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。
研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。
脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。
腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。
需要强调的是，该共识所涉及术式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。
01腰椎后路短节段手术的定义腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。
手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。
02腰椎后路短节段手术的目的及围手术期E RAS进程的主要问题腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。
腰椎后路短节段手术的目的是解除神经压迫，重建脊柱稳定性。
手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会造成心理、机体的一系列应激反应[3]。
脊柱外科围手术期的加速康复涉及以下几个主要问题：术前精准的诊断，合并症的处理；术中精准的微创操作；围手术期疼痛的管理；术后呼吸道、胃肠道反应，各种医疗管道的管理以及康复锻炼的进程。
因此，脊柱外科围手术期的加速康复需重点优化术前相关的各项评估，进行充分的沟通、宣教，强化围手术期疼痛、呼吸道、消化道、尿管与引流管的管理，重视术后相关康复锻炼以及围手术期安全保障[4]。
03腰椎退行性疾病的鉴别诊断与精确诊断腰椎退行性疾病需与腰椎其他疾病或其他系统疾病相鉴别，在结合症状、体征、影像学检查的基础上，重视相关辅助检查及实验室检查。
常规检查红细胞沉降率及C反应蛋白水平，以除外感染、肿瘤等其他疾病，若存在异常需追因溯源。
临床医师在阅片的同时，必须阅读影像科报告单，避免漏诊、误诊。
此外，腰椎退行性疾病的特点是症状和影像学表现多样化，若缺乏精确诊断会使治疗扩大化，与ERAS理念背道而驰。
精确诊断的基础是临床症状、体征、影像学表现一致。
三者不一致时需反复查体、询问病史及阅片，必要时可借助穿刺封闭技术辅助确认责任节段及疼痛来源，包括选择性神经根封闭、小关节封闭、椎间盘封闭等[5-7]。
04腰椎后路短节段手术的评估ERAS措施的个体化，应以患者的全面评估为基础。
腰椎退行性疾病围手术期ERAS实施流程应“从评估开始，以评估结束”。
4.1 脊柱外科手术基本评估4.1.1 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级评估：根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估，初步判断患者对围手术期应激反应的耐受力[8]。
4.1.2 心肺功能评估：采用美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级和代谢当量(metabolic equivalent of task, MET)评估患者心功能。
常规检查胸部X线片判断有无呼吸系统合并症。
对疑有呼吸功能异常者通过肺功能检查判断有无通气及换气功能障碍。
通过屏气试验评估患者的心肺储备能力，预测其对缺氧的耐受性。
4.1.3 凝血功能评估：通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查可发现患者是否存在可能增加围手术期出血的相关疾病。
4.1.4血糖评估：建议空腹血糖控制在5.6～10.0mmol/L，随机血糖应控制在12.0mmol/L以内[9]。
术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。
糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。
4.1.5 高血压评估：术前了解患者高血压病因、病程、程度、靶器官受累情况。
建议择期手术前中青年患者血压控制<130/85mmHg, 老年患者<140/90mmHg为宜。
合并糖尿病的高血压患者应降至130/80mmHg以下[9]。
必要时请心内科会诊并指导治疗。
4.1.6 营养评估：术前采用营养风险筛查NRS2002量表评估手术患者是否存在营养风险。
有风险者给予术前营养支持。
4.1.7 术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)风险评估：对于女性、不吸烟、晕动症或既往有恶心呕吐病史，以及术后应用阿片类药物的患者[10]，注意识别并采取相应的防治措施。
4.1.8 术后谵妄(postoperative delirium, POD)易感因素评估：高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、摄入减少、生理功能储备减少、多种药物应用、酗酒为POD的易感因素[11]，对于此类患者应识别并采取相应预防措施。
4.1.9 尿潴留风险评估：对于年龄>50岁、男性、术前存在尿道梗阻症状和与尿潴留相关的神经性疾病以及围手术期应用抗胆碱能药物、β受体阻滞剂的患者，可采用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)评估术前膀胱功能，并预测术后尿潴留的风险[12,13]。
4.1.10 静脉血栓风险评估：对于瘫痪、高龄、肥胖、静脉曲张、脑梗死、血栓病史及家族史、D-二聚体水平增高等具有深静脉血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓风险评分进行评估[14,15]。
4.2 腰椎后路短节段手术专项评估4.2.1 腰腿痛及功能评估：可采用视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)、腰椎日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association score, JOA)以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)等对腰腿疼痛及功能进行评估。
4.2.2 骨密度：对于绝经后妇女和65岁以上男性，需在围手术期进行骨密度测量。
对于骨质疏松症的治疗，可参考《原发性骨质疏松症诊疗指南》[16]。
4.2.3 心理评估：对于术前腰腿痛持续时间3个月以上、既往存在焦虑和抑郁病史的患者，可采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and despanssion scale, HAD)进行心理评估与干预。
4.2.4 康复评估：对于所有患者都应进行康复评估，目的是制定分阶段、个体化的康复治疗方案。
评估内容包括：①疼痛：VAS评分；②下肢力量：起坐试验[17]、功能伸展测试(functional reach test, FRT)[18]、起立行走试验(timed up-and-go test, TUG)[19]；③日常生活活动(activity of daily living, ADL)：改良Barthel 指数(modified Barthel index, MBI)；④步态及辅助器械：目测分析法；⑤腰围类型评估。
05宣教腰椎退行性疾病围手术期ERAS倡导由外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师组成的多学科协作诊疗，应从患者入院后的综合宣教开始。
通过宣教使患者了解腰椎退行性疾病相关疼痛、躯体功能障碍的机制及防治，疾病引起的疼痛、畸形、功能障碍的相互关系。
熟悉手术、麻醉、护理、康复过程，了解可能遇到的困难及相应预案，从而调整患者的期望值，提高患者的依从性。
通过宣教让患者掌握正确的康复锻炼方法、自我评估方法。
要求患者术前必须学会：VAS自评、床上排便、呼吸及咳嗽排痰训练、正确的姿势、正确翻身和起床、腰部支具的穿戴，通过上述6个“学会”树立患者的自信，从而提高患者参与诊疗过程的积极性，建立对加速康复的愿景。
06血液管理围手术期血液管理目标主要为预防和治疗贫血。
对于择期手术患者，术前和术后应进行贫血筛查并及时治疗贫血。
血红蛋白男性<130g/L，女性<120g/L的患者，应明确其贫血原因，针对不同病因进行相关治疗。
针对最常见的缺铁性贫血，可补充铁剂(当术中失血≥500ml时可静脉补铁)[20]，也可应用促红细胞生成素进行围手术期红细胞动员[21,22]。
术前血红蛋白<100g/L的患者需备血。
术中视情况进行异体血输血治疗[23]。
预计术中出血量达到总血容量的10%或>400ml时，建议采用自体血回输。
07麻醉要点优化围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激，对于提高围手术期安全性和舒适性、降低围手术期并发症至关重要。
麻醉手术风险评估前移：对于ASA分级≥Ⅲ级或≥70岁的患者，临床医师有必要请麻醉医师提前介入，进行围手术期手术麻醉风险评估及建议，以降低风险。
腰椎后路短节段手术均为俯卧位，通常选择全身麻醉。
手术实施麻醉前可使用糖皮质激素防治PONV，抑制气道高反应性，辅助镇痛，预防过敏反应，减轻全身炎症反应等。
切皮前30～60min预防性输注抗生素。
切皮前静脉注射氨甲环酸(10～20mg/kg的负荷剂量)，之后1mg/(kg·h)维持量静脉滴注，以减少术中出血[24]。
手术麻醉中除常规无创监测外应加强肌松监测、麻醉深度监测[如脑电双频指数(bispectral index, BIS)]、有创血流动力学监测。
采用保护性通气策略降低围手术期肺部并发症发生率。
术中实施目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)，实时动态评估患者容量反应性指标，如收缩压变异度(systolic spanssure variation, SPV)、脉压变异度(pulse spanssure variation, PPV)、每搏量变异度(strokevolume variation, SVV)，并维持SVV不超过13%。
