休克早期识别及处理69页PPT

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（五）血管活性药物的应用
1.缩血管药物
目前主要用于部分早期休克病人，短期 维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治 疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也 应尽量减小。常用的药物有间羟胺815ug/(kg.min)、多巴胺5-15ug/(kg.min)、多巴酚 丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲肾上腺素0.51.0ug/(kg.min)，逐渐调节至有效剂量。
阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管 阻力，改善微循环
保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂
增强心肌心肌收缩力增加心排血量
增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化
促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒
目前只主张大剂量短程应用，地塞米松13mg/(kg.d)、氢化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3 天，要注意控制感染，预防消化道出血
＞40%(＞1600ml)
-5三、诊 断来自1、诱发休克的病因2、意识异常
3、脉细数＞100／min或不能触知
4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发 绀，尿量＜30ml／h或尿闭
5、收缩压＜80mmHg
6、脉压差＜20mmHg
7、原有高血压病，收缩压较原来下降 30%以上
凡符合第1项以及第2、3、4项中的两项 和第5、6、7项中的一项者，即可诊断
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休克治疗的早期，输入何种液体当属次要 ，即使大量失血引起的休克也不一定需要 全血补充，只要能维持HCT＞30%，大量 输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血 液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目 的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止 系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织 氧合和胶体渗透压
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低血压时间
低血压可允许维持的时间是多久？
低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全 复苏被延迟可能的时间。 但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。
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指南：休克判断要点
• 兴奋不安，或淡漠、嗜睡、昏迷 • 肢端湿冷、皮肤苍白或发绀 • 脉搏细速，呼吸困难 • 血压下降 • 尿量减少或无尿
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休克治疗要点
• 在畅通呼吸道同时，快速评估生命体征 • 病因治疗 ：及时诊治引起休克的原始疾病是防治休克最关键的措施。 • 一般处理 ：患者应平卧（下肢可抬高15～20度）、保持呼吸道通畅、吸氧、保
休克的定义
• 休克（shock）是由于各种病因引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组 织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血 压降低是休克最常见、最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供， 维持正常的细胞功能是治疗休克的关键
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休克的分类
• 休克的分类是以病因学分类为主。临床一般将其分为三大类：①低血容量性休克， 包括失血性、烧伤性和创伤性休克三种，其共同环节都有血容量的降低；②血管 扩张性休克，包括感染性、过敏性和神经源性休克三种；③心源性休克，包括心 脏本身病变、心脏压迫或梗阻引起的休克
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表现特点
•不论出血的病因如何，失血性 休克多表现为冷型休克（低排 高阻型休克），突出的表现特 点是“5P”： •皮肤苍白pallor、 •冷汗prespiration、 •虚脱prostration、 •脉搏细弱pulselessness、

血管活性药物的应用
• 多巴胺 具有兴奋β1、多巴胺和α受体作用； • 肾上腺素直接刺激α和β受体，并具有剂量依赖性; • 间羟胺 间接兴奋α和β受体，作有较肾上腺素弱； • 多巴酚丁胺 其正性肌力作用>正性频率作用； • 去甲肾上腺素 直接刺激α受体，强烈缩血管； • 异丙肾上腺素 直接刺激β受体，增加CO同时增加
↑↑
↓
±
30-40%
↑↑ ↑↑ ↓↓
↑↑
↓↓ ↓ ↑
>40%
↑↑ ↑↑ ↓↓
↑↑
↓↓ ↓↓ ↑↑
低血容量性休克治疗
紧急治疗
心跳、呼吸骤停立 即行心肺复苏
病情危急边救治边 检查、边诊断
先救治后诊断进行 抗休克治疗
低血容量性休克治疗
尽快控制活动性大出血
可使用休克服(裤) 据估计，约可增加600～2000ml的血液
疗
增进心脏功能
加强呼吸管理/改善氧合功能
治疗 － 一般措施（1）
1
2
3
4
• 镇静
• 吸氧 • 禁食 • 减少搬动
• 仰卧头低位 • 下肢抬高
20°-30° • 有心衰或肺
水肿者半卧 位或端坐位
注意保暖
• 心电
• 血压 • 呼吸 • 脉氧饱和度
治疗 － 一般措施（2）
5
6
7
8
•留置导尿管
•监测尿量
应用肝素
补充凝血因子
抗血小板凝集 改善微循环
DIC治疗
处理并发症
溶栓治疗
低血容量性休克
低血容量性休克
血浆丢失 其他
失血
脱水
病因
严重创伤
低血容量性休克
失血量估计

心 率



窦性心动过速是对各种应激状况的常见反应（如焦虑、疼痛、发 热、缺氧、高碳酸血症、低血容量或心脏受损等）。因此心动过 速时需要进一步评价。 新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影响比每搏量大。因此 在小儿中，心输出量主要随心率增加而增加。 在对低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿 最初的反应是心动过速。当心动过速不能维持足够的组织氧合时， 接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒和心动过缓。 当小儿心肺衰竭而发生心动过缓时通常是非常危重状况，表明即 将心跳停止。 当遇到患儿不明原因的心率增快，要排除休克，另外患儿早期休 克是心率增快，后期逐渐心率缓慢。例如，3个月内小孩心率＜ 80次/分，表明心跳呼吸即将停止，马上进行处理。
高心输出量和低心输出量性 休 克

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
休克伴低血流量时，比如低血容量休克 或心源性休克，交感神经系统代偿机制 被激活，将皮肤、肠系膜和肾循环的血 流转移到重要脏器。皮肤变凉，体循环 阻力增高。 动脉血压最初是通过心输出量再分布和 体循环阻力的增高来维持。
高心输出量和低心输出量性 休 克


休克的识别及初期
概 念




休克是儿科领域经常遇到的危急重症。 是由多种原因引起的重要生命器官的微循环灌 流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧，代谢紊 乱脏器功能障碍的临床综合征。 其表现为：面色苍白、四肢发凉、皮肤苍白有 花纹，脉博细弱、血压下降，尿量减少，神志 不清或烦躁不安等综合征象。 常发生在有原发病的基础上。
败血性或过敏性休克的特征是高心排量。 由于心输出量不均匀分布，因此有些组织血管床 灌注仍然不够。 低血管阻力引起皮肤血流量增加和外周脉搏搏动 增强，然而存在组织血流与组织需要不相符。有 些组织血管床接受过多的血流量，而另一些组织 血管床血流量不够。缺血的组织血管床产生乳酸， 导致酸中毒。 因此尽管是在高心排量的情况下，因为血流分布 不均匀仍可发生休克和代谢性酸中毒。

1、确定并消除致敏因素 。 2、保持呼吸道通畅:给氧，必要时紧急气管插管，气管切 开。 3、肾上腺素的应用：是治疗的首选药物，0. 3 ~ 0. 5mg肌 内或皮下注射，每 5 ~ 10 分钟可重复给药。 如果无效或 过敏反应很严重，即刻出现了威胁生命的征象，可给予静 脉使用肾上腺素。使用 0. 1mg 肾上腺素(1 ：10 000)缓慢 静脉注射 5 分钟以上。 肾上腺素可在注射前稀释成 1 ： 10 000 的溶液。静脉滴注的速度可控制在 1 ~ 4μg / min 。
• 急性心脏泵血功能衰竭→心输出量急剧 ↓→有效循环血量↓。
• 见于：心肌梗塞、心肌炎、严重心律紊 乱（房颤、室颤）、心包填塞、肺心病 等。
低排高阻型休克：
• 见于低血容量性、心源性、创伤性及绝 大多数感染性休克。
• 发生机理： 血容量不足或心输出量降低（低排）→ 交感神经兴奋→外周血管收缩→高阻。
休克的早期识别与处理
内容
• 1、概述 • 2、休克的分类 • 3、休克的病理生理机制 • 4、休克的早期识别与诊断 • 5、休克的治疗原则 • 6、休克的预防
休克的概念
休克是一个复杂的病理生理过程,是由多种原因 (如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等)引起 的以重要生命器官的微循环障碍，组织和脏器灌注 不足，组织与细胞缺血缺氧、代谢紊乱和器官功能 受损为特征的综合征。休克是一序贯性变化，可以 从亚临床变化发展成为多器官功能障碍综合征 (MODS)，具有较高的死亡率。
→（减压反射受抑制）交感神经兴 奋→儿茶酚胺增多→外周血管收缩 →组织灌流量减少
血管源性休克 (Vasogenic shock)
• 发生机理： 血管紧张性↓→血管大量扩张，
血管床容积↑→血液淤滞在血管中 →有效循环血量减少

发病机理
组织有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础 ： a.血容量降低 b.血管床容量增加 c.心泵功能障碍 三个环节影响组织有效灌流量。
全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS) 过度的失控的全身炎症反应在休克的发生发展中起主要作 用，在感染、缺氧、创伤、失血等因素作用下，机体过多 地释放多种炎症介质和细胞因子，导致炎症反应失控，使 脏器组织产生损害，因此休克是各种有害因素导致的多脏 器功能不全的一部分。
低分子肝素，安全性大，100~200u/kg/次，一天一次，肾 衰者慎用。
治疗早产儿低血压的药物
药物
剂量
缓解
证据等级
0.9%氯 化钠
多巴胺
10ml/kg 2~10μg/(kg.min)
经证实的低血容量 D
常为一线药
B
多巴酚丁 2~20μg/(kg.min) 胺
怀疑心肌功能障碍 D 时较好的选择
肾上腺素 0.01~0.05μg/(kg.min) 二线用药
有抑制，肢体肌张力减弱） 6.血压下降（收缩压足月儿＜50mmHg，早产儿＜
40mmHg，脉压差变小）
效果评价
治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压 a.毛细血管在充盈时间＜2秒 b.外周及中央动脉搏动均正常 c.四肢温暖 d.意识状态良好 e.血压正常 f.尿量＞1mg（）
治疗
1. 病因治疗 2.一般治疗 3.扩容 4. 纠正酸中毒 5.血管活性药物应用 纠正负性肌力因素 6. 糖皮质激素的应用 7.其它治疗
低血容量性休克：
a.失血 产前：前置胎盘、胎盘早剥、胎母或胎胎输血。 产时：胎盘早剥、胎盘脐带撕裂、脐带结扎延迟。 产后：肺出血（包括动脉导管未闭PDA）、脑室内出 血、内脏出血、医源性失血、DIC或其它严重凝血性 疾病、血浆丢失进入血管外（如低渗透压或毛细血管 渗漏综合征）、大量液体丢失（如不显性失水或不适 当的利尿，常见于极早产儿）等

（三）休克的病理(bìnglǐ)生理
各种休克虽然由于致休克的动因不同， 在各自发生发展(fāzhǎn)过程中各有特点，但微 循环障碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血） 致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官 因缺氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共 同规律。
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休克(xiūkè)时微循环的变化，大致可分为三期， 即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝 血期。
ХХХ 女 37岁 G6P139+2待产入院。2010年5月8 日21时入产房生产，5月9日2:30时在会阴侧切 下顺利产下一3200克女婴，胎盘娩出完整， 给缩宫素，缝合会阴等处理，此时阴道(yīndào)出 血约1000ml，检查发现子宫下段收缩乏力， 给欣母沛等仍有出血。
第三页，共八十九页。
2:40 查体：P110次/分，Bp90/60mmHg，神清，对答 切题，双瞳等大，光反应迟钝，加快输液速度，3:00 阴 道(yīndào)活动性出血1000ml，有凝块，宫颈给欣母沛1ml， Bp92/60mmHg，3:20 Bp54/29mmHg、P138次/分，出血 2000ml。3:50 二线医生决定手术，病人由产房送入手术 室途中时发生呼之不应，心跳呼吸骤停，经胸外心脏按 压约2分钟后心跳恢复，HR110~120次/分，Bp0/0mmHg， 气管插管后呼吸未恢复。
少。
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所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心 血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于 肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛血管中的血 量。有效循环血量依赖1.充足的血容量，2.有 效的心排出量和3.良好的周围血管张力，其中 任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度 时均可发生(fāshēng)休克。
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休克是一种临床危急状态，需要及时识别和治疗，以防 止器官功能衰竭和死亡。
休克的症状
01 早期症状
精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、过度出 汗、心率加快、呼吸急促等。
02 中期症状
意识模糊、反应迟钝、四肢厥冷、尿量减少、血 压下降等。
03 晚期症状
昏迷、呼吸浅慢、心率失常、多器官功能衰竭等 。
休克的原因
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休克病例分析
病例一：失血性休克
总结词：失血性休克是一种因大量失血 引起的休克，死亡率较高，需要及时采 取急救措施。
3. 急救措施：立即止血，建立静脉通道 ，补充血容量，保持呼吸道通畅，给予 氧气吸入等。
2. 临床表现：血压下降、心率加快、面 色苍白、四肢湿冷等。
详细描述
1. 失血原因：常见于外伤、手术、消化 道出血等。
针对不同类型的休克，可以采用 不同的急救措施。如对于低血容 量性休克，可以迅速补充血容量 ；对于感染性休克，可以给予抗 生素治疗；对于心源性休克，可 以给予强心药和升压药等。
预后和预防
休克如果得不到及时治疗，可能 会导致严重的器官功能障碍和死 亡。因此，及时诊断和治疗休克 非常重要。同时，针对不同类型 的休克，可以采取相应的预防措 施，如预防感染、避免受伤等。
病例二：感染性休克
总结词：感染性休克是由 感染引起的休克，病情较 为严重，需要及时诊断和 治疗。
详细描述
1. 感染原因：常由腹腔感 染、胆道感染、肺炎等引 起。
3.、纠正水电 解质紊乱等。
2. 临床表现：发热、寒战 、呼吸急促、心率加快等 。
展望
01
进一步研究休克的病理生理机制
深入研究休克的病理生理机制，有助于更好地理解休克的发生和发展过

心脏彩超：主动脉（AAO3.1cm）、肺动脉内径尚正常。各房室内径无明显增大。 左心功能测定：EF 71% FS 36%。心包腔可见点状低-弱回声包绕，最小前后径 约1.1cm，最大前后径约1.6cm（右室前壁）。 CDFI：三尖瓣口右房侧可见轻微 收缩期反流信号。
诊断：急性心包填塞
梗阻性休克
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急性失液：大量的呕吐,腹泻,高热、过度利尿、肠梗阻、 大面积烧伤、烫伤
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低血容量性休克
失血性休克:多表现为冷休克（低排高阻） 20-25%以上的循环容量急性丢失
突出的表现特点是５P---皮肤苍白 pallor 冷 汗 perspiration 虚 脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 dyspnea
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病例分析3
患者,女,60岁 主诉：突发意识丧失伴心跳骤停15分钟 既往史：高血压病史2年，平日服用降压药物，血压最高140/80mmHg,否认
心脏病病史，否认手术及外伤史，否认类似发作史。 入院查体：T<35℃ P106次/分 R21次/分，Bp70/40mmHg，经皮血氧饱和度
测不出，烦躁，全身湿冷，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm， 对光反射存在，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，无明显湿罗音， HR106次/分，心音低钝，腹平软，肝脾肋下未触及，压痛反跳痛不合作， 肠鸣音可闻及，双下肢不肿，双侧生理反射存在，双侧病理征阴性。
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心电图：
病例分析2
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心电图：
病例分析2
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心电图：
病例分析2
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心电图：
病例分析2
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66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
休克的识别及初期讲解
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克