院前急救病历书写基本规范

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救过程中，及时准确地记录患者的病情信息对医护人员的诊断和治疗至关重要。

120急救中心院前急救病历和病情告知书是记录患者信息的重要文书，有助于医护人员了解患者的病情及过往病史，为后续的治疗提供参考。

本文将详细介绍120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和重要性。

一、院前急救病历1.1 记录患者基本信息在院前急救中，急救人员需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

这些信息有助于医护人员快速了解患者的身份和联系方式，便于后续跟进治疗。

1.2 记录病情描述急救人员需要详细记录患者的病情描述，包括症状、发病时间、疼痛部位等。

这些信息对医护人员进行初步诊断和治疗非常重要，有助于制定合理的急救方案。

1.3 记录急救措施院前急救病历还需要记录急救人员采取的急救措施，包括心肺复苏、止血等。

这些信息有助于医护人员了解患者在急救过程中接受了哪些治疗，为后续的医疗决策提供依据。

二、病情告知书2.1 详细描述患者病情病情告知书需要详细描述患者的病情，包括诊断结果、治疗方案等。

这些信息有助于患者及家属了解患者的病情严重程度，为接下来的治疗决策提供参考。

2.2 提供医嘱和注意事项病情告知书还需要提供医嘱和注意事项，包括用药方式、饮食调理等。

这些信息有助于患者及家属正确地执行医嘱，促进病情的康复。

2.3 保护患者隐私在填写病情告知书时，医护人员需要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

这样可以避免患者信息泄露造成的不良后果。

结论：120急救中心院前急救病历和病情告知书对于记录患者信息、提供医疗决策和保护患者隐私都具有重要意义。

医护人员在急救过程中应当认真填写这些文书，确保信息的准确性和完整性，为患者的救治提供有力支持。

急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。

出具医疗证明的应有记录。

另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。

16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。

病人交接情况记录可作为附页。

二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。

院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。

院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。

2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。

3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。

（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。

（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。

4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。

5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。

6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。

本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。

（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。

（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。

院前急救处方书写规范(一)处方应当使用黑色签字笔书写，项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

(二)处方字迹应当清楚，不得涂改（包括刮、粘、描、涂等）。

若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

每张处方只能修改一处，超过一处须重新开具。

麻醉精神药品专用处方不得修改。

(三)麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方（淡红色），第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方（白色），其余使用急诊专用处方（淡黄色）。

(四)病历号一栏中填写派车序号。

(五)费别是指患者的付款方式类别，医保指医疗保险，公疗指公费医疗，其他包括自费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。

处方上必须单选一种费别，并在其上用划“√”方式进行标记。

(六)开具处方日期必须与实际应用时间一致。

(七)年龄必须写实足年龄，不可写“成”。

(八)麻醉药品专用处方需填写身份证号码。

现场不能提供身份证号码时，需注明原因。

(九) 药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。

(十)书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写。

(十一) 药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应在该药用量后注明原因并再次签名。

(十二)在麻醉药品专用处方上，若使用小于药品最小包装剂量时，剩余药品必须当场在两人监督下销毁，并在处方上注明，且两人签全名。

(十三)每张处方必须注明临床诊断，而且诊断与用药要相符合。

(十四)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

(十五)处方实行医师签名、签章制度，签章统一盖在处方上“医师：”左侧，“医师：”右侧进行医师签名（可签草书）。

医师签章丢失时，处方必须使用正楷签名。

医师签章不得单独使用。

(十六) 医师开具处方必须本人亲自签名、盖章，不准他人代签名代盖章。

医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。

一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。

2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。

4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。

5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。

二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。

2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。

3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。

4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。

三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。

2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。

3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。

4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。

四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。

2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。

3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。

4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。

5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。

五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。

2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。

3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。

4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。

六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。

120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：120急救中心作为紧急医疗救援的重要组成部分，承担着院前急救的重要任务。

在急救过程中，院前急救病历和病情告知书起着至关重要的作用。

本文将从病历的重要性、病历的内容、病情告知书的重要性、病情告知书的内容以及病历和病情告知书的填写要点等五个部分详细阐述。

一、病历的重要性：1.1 病历记录患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，有助于医生快速了解患者情况。

1.2 病历记录病情描述，如病症表现、发病时间、病情变化等，为医生提供重要参考。

1.3 病历记录患者既往病史、过敏史等，有助于医生制定合理的急救方案。

二、病历的内容：2.1 基本信息部分，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

2.2 病情描述部分，详细记录患者症状、病史、过敏情况等。

2.3 医护人员处理情况部分，记录医护人员的急救措施、用药情况等。

三、病情告知书的重要性：3.1 病情告知书是医护人员向患者或患者家属详细介绍患者病情的重要文件。

3.2 病情告知书可以提醒患者或患者家属意识到病情的严重性，加强对急救的重视。

3.3 病情告知书有助于患者或患者家属了解医生的治疗方案和预后情况，提高治疗的合作性。

四、病情告知书的内容：4.1 病情描述部分，详细记录患者的症状、检查结果等。

4.2 治疗方案部分，介绍医生对患者的治疗方案和预后情况。

4.3 注意事项部分，提醒患者或患者家属在治疗过程中需要注意的事项，如用药副作用等。

五、病历和病情告知书的填写要点：5.1 病历的填写要准确、清晰，尽量避免模糊不清的表述。

5.2 病情告知书的内容要简明扼要，不使用过于专业的术语，方便患者或患者家属理解。

5.3 病历和病情告知书的填写要及时，确保信息的准确传递。

总结：院前急救病历和病情告知书在120急救中心中具有重要作用。

病历记录患者的基本信息和病情描述，为医生提供参考；病情告知书向患者或患者家属详细介绍病情，加强对急救的重视。

院前急救病历书写制度
一、统一使用卫健局规定的院前急救表格式病历，一式两份，一份交收治医院，一份留存急救中心。

二、院前病历由出诊急救医师负责书写。

三、院前急救病历书写要求字迹工整，表述准确、简练，内容真实客观、准确、重点突出、完成及时，使用蓝色或蓝黑墨水，统一使用法定计量单位，标准医学术语。

因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。

四、院前急救病历专人管理，统一存放，统一保管，存档保存满15年。

存档后（微机输录后）任何人不得篡改，销毁病历。

五、对“三无患者”、空返、突发事件，院前急救病历只填内容。

六、抢救病情危重患者必须向患者及家属交代病情。

实施特殊治疗（气管切开，开胸心脏按压等创伤重的较大手术）时，需要患者或家属在病历上签字；如患者及家属拒绝抢救或拒绝继续治疗，拒绝返院等，必须在病历上注明、签字。

七、转入医疗机构时，必须向接收医院医师交代病情及病历，并由其签字。

八、院前急救质量监控人员应定期审查病历书写的质量。

院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。

(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。

(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。

度量单位须用法定计量单位。

(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

无错别字、自造字。

(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。

每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。

病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。

(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。

(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。

实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。

(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。

②院前行心肺复苏抢救时。

③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。

④院前为产妇接生时。

⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。

120院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。

急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。