金匮要略——第五单元 胸痹心痛短气病篇

胸痹心痛短气病脉症并治第九这一篇，如能读通，处方能应用得自如，所有的心脏病都可治好。

治疗心脏病最好的方式就是不要开刀。

师曰：（病有最虚之处，即为容邪之处）夫脉当取太过[与]不及，阳（寸口脉）微（阳气虚，上焦阳虚），阴（尺中脉）弦（阴邪实，阴邪乘于阳位），即胸痹而痛，所以然者，责其（上焦阳气）极虚也。

今阳虚（恶寒）知在上焦，所以胸痹、心痛者（轻则胸满，重则胸痛），以其阴弦故也（阴中之寒邪，乘上焦之虚，而为痹痛，虚为致邪之因，弦则露其袭虚之本象）。

平人（无疾之人，无新邪而发寒热）无寒热，短气不足以息者，实也（里气因邪而实，痰饮或食积碍其升降之气）。

大夫一息，五次最标准。

到七次是热，到三，慢慢加快、加速，就是热。

到了八下后，到十下，就是凶，这个一下、两下之间，就已死症了。

到这个九下、十下，之间，都是死症，这是一息五至是正常。

太过超过七下，七下到六下、五下，脉会回头，就是代表患者好转中间。

结脉象绳结一样，这种都是心脏都有问题的，是太过；不及，代脉，即跳跳停停。

允许心脏跳五十四下停一下，这是正常。

每五下就一止，在《黄帝内经》的定义就是说：心脏还可用五年，那十下一止就是还可用十年。

什么是胸痹痛？阳微阴弦，阴脉是弦的，弦代表水；阳脉是微的，代表阳非常的弱，当阳很弱时，水会往上冲。

正常的水上来是气化上来的，温度不够时，当水上来时，这水是寒水，这个胸痛就是寒、太寒，水不是气造成胸痹而痛。

水气上来，是心阳不足。

没寒热，没病，常常走路会呼吸很短，感觉呼不过来气，有问题即有实证。

（阳虚，诸阴寒乘之）胸痹之病，（阳受气于胸，转行于背，气痹不行，阻其上下往来）喘息咳唾，（塞其前后阴阳）胸背痛，（呼吸之间不相续）短气，寸口（阳）脉沉（里气滞）而迟（上焦脏寒气滞），关上（胃）小（阳虚）紧数（中焦气急寒痛），栝蒌薤白白酒汤主之（辛以开胸痹，温以行阳气）。

白酒最好用酿造的甜酒，白酒色白入肺，辛香是发散为阳。

栝蒌实样子长得就像心脏，瓜蒌根就是天花粉，心气不能疏散时会用到栝蒌实，郁闷到时，会用到栝蒌实。

19益气通络法本法刘老常用于面神经麻痹。

刘老认为:“建中央以运四旁”在于气,“培后天以养先天”在于精。

中气一壮,百脉贯通,气行则麻木自已,养正则滞着自除。

故刘老立益气通络法,用此法治疗面神经麻痹,疗效甚捷。

面神经麻痹属中医“中风”范畴,即《金匮要略》所云“浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”之证。

如治1例产后气血两虚、营卫失从的患者,出血、流汗过多,腠理空虚,抵抗力弱,风邪乘虚而入,损伤络脉,以致面瘫口歪,眼闭合不全,麻木不仁,口水不收。

治宜益气健脾,疏风通络,方用黄芪四君健脾以益其气,归芍二至养阴以活其血,三五七散(淮山药、枣皮、附片摄纳肾阳以固其根本,全蝎、蜈蚣疏风通络以治其标。

《医学衷中参西录》云:“蜈蚣走窜力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。

”外用蓖麻仁30g ,研细,鳝鱼血调敷患侧面部。

服药14剂,口眼歪斜明显好转,以六君子汤合三五七散而收功。

此诸药相配,以扶正为主,培后天以养先天,所谓“滋苗者必溉其根”是也。

(收稿日期:2009-11-25编辑:蔡铁如《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会盛小刚,潘光明,赖仁奎,吴瑜,郑朝阳(广东省中医院,广东广州510120[摘要]《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇是中医学对冠心病病机和治疗的一个概括性的描述。

广东省中医院根据其理论和经方,结合现代疾病的变化,应用于冠心病的治疗积累了一定经验。

[关键词]胸痹;心痛;《金匮要略》;冠心病[中图分类号]R222.3[文献标识码]B [文章编号]1672-951X (201008-0015-02冠心病因冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛或狭窄而致冠状动脉供血不足,可引起心肌缺血、缺氧改变。

近代医家金寿山认为,《金匮要略》之胸痹即冠心病心绞痛。

笔者以《金匮要略·胸痹心痛短气》篇中的理论、经方为指导,结合现代疾病的变化,在冠心病的治疗中要取得良好疗效。

中医关于“胸痹”的古医书论述摘抄一、胸痹胸痹是以胸部闷痛甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的疾病。

轻者仅感胸闷如，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

真心痛，是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、喘促、肢冷、汗出、面色苍白等症状，甚至可危及生命。

西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、急性心肌梗死属本病范畴，他如心包炎、心肌病、病毒性心肌炎、心脏神经症、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞、胃食管疾病等，以胸痹为主要表现者，可参照本节辨证论治。

二、关于“胸痹”的古医书论述摘抄1.胸痹之名，首见于《灵枢·本脏》其云：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。

”《黄帝内经》对心痛的临床表现、病因病机和预后等都有论述。

《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。

《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。

”《素问·缪刺论》另有“卒心痛”“厥心痛”之称。

《素问·调经论》曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩。

”《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

2.东汉·张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”病名，并作专篇论述。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

”“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝萎薤白半夏汤主之。

”把胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，乃本虚标实之证3.宋代《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列，在“治卒心痛诸方”“治久心痛诸方”“治胸痹诸方”中收载多首方剂，方中包括芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药合用，标本兼顾，丰富了胸痹的治法方药。

4.明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，提倡使用活血化瘀法治疗胸痹心痛。

第二节胸痹第二节胸痹定义胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

释义“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。

其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）松原市中医院推拿按摩科赵东奇“胸痹”首见于《金贵要略》后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。

均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。

流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。

我国人群心脑血管病发病率逐年上升。

全国每年心脑血管病死亡人数约260万，平均每小时死亡300人。

历史沿革1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。

《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。

”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”2．《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。

3．唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。

”强调针灸治疗。

4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。

5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。

明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。

6．清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

范围相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。

谈对张仲景论胸痹证治的认识笔者通过对《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇的学习，从胸痹的发生、类型和治疗三个方面提出对张仲景论治胸痹的认识，进一步了解此篇一病三症的关系。

期冀加深仲景学术思想的理解。

标签：金匮要略；胸痹；探析【文献标识码】A【文章编号】1007-8517（2013）11-0020-02早在《黄帝内经》中就记载了“胸痹”一名，如《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，而《内经》中对疾病的药物治疗涉及甚少。

张仲景《金匮要略》“胸痹”篇中，在论述胸痹病因病机的基础上提出了胸痹相关病证的药物治疗九方，补充了《内经》中的不足。

笔者通过对该篇的重温学习，从以下几方面提出对仲景论述胸痹的认识。

不足之处，希冀前辈同学予以指正。

1胸痹的发生首先应该说对于“胸痹”一名，胸为病位，痹言病机。

而在具体发病上，《灵枢·百病始生》日：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”不难看出，张仲景对于胸痹便是从本虚标实两方面进行论治。

正如仲景在《脏腑经络先后病脉证》提出“若五藏元真通畅，人即安和。

”若反之，则是“客气邪风，中人多死。

”对于“胸痹”这一具体病症来说，仲景根据自己的实践经验出发，进一步指出了“阳微阴弦”。

就如《胸痹心痛短气病脉证治》篇中条文1指出胸痹的发作，便是本虚标实，表现在脉相上：阳微，即是上焦虚寒，胸阳不振的本虚之象；阴弦，即是阴邪上乘，寒邪内停的标实之征。

这同时也是对具体病症提出具体的诊断。

应该说“阳微阴弦”四字既是强调脉证，也指出了本病的病因病机，所谓病机是脉症的内映，脉症是病机的外候，正是有了阴盛阳衰的病因病机存在，才有了此等脉症表现。

同时，篇中条文2也提出了鉴别诊断：“平人无寒热，短气不足以息者，实也”，认为，有宿食等实邪导致的呼吸短促困难的症状需要与阳虚阴盛的胸痹区别。

从条文2对“短气”实证鉴别的强调不难推断，“短气”一症是胸痹的主症之一，这也可以从后续条文的论述中进一步得到验证。

胸痹心痛的中医辩证和治疗胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，郁阻脉络而致胸闷，胸膺、背、肩胛间痛，两臂内痛，短气等为特征的一种常见的心胸病证。

轻者仅膻中或胸部憋闷、疼痛，可伴有心悸，称为厥心痛；重者心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈而持续不能缓解，四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死，称为真心痛。

【范围】西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、梅毒性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂综合征等疾患，出现以胸闷、短气、心背彻痛等为主要临床表现者，均可参照本篇进行辨证论治。

【病因病机】《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。

”“阳微”即本虚，即是“阳虚知在上焦”，为心之阴阳气血的虚损。

“阴弦”即标实，为邪气郁阻脉络。

兹将本病的病因病机叙述如下：一、病因1．素体虚损先天禀赋不足，或年迈体虚，或劳倦内伤，或久病耗损，脏腑功能失调，致使心之气、血、阴、阳不足，脉络受损，均易发生本病。

2．外邪侵袭气候骤变，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气均可诱发或加重心之脉络损伤，发生本病。

然尤以风冷邪气最为常见，寒主收引，既可抑遏心阳，所谓暴寒折阳，又可使心之脉络血行瘀滞，从而发为本病。

3．饮食失节过食肥甘，或饮食生冷，或饥饱无度，或嗜酒成癖，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源，心之脉络失养；水湿不运，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心之脉络闭阻，遂致心痛；痰浊留恋日久，可致痰热互结，痰瘀交阻，使病情缠绵难愈。

4．情志失调指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病因素。

盖情志失调，气机失和，伤及脏腑，造成脏腑功能紊乱，而气机失和日久，又易产生瘀血痰浊停阻心之脉络，致心之脉络不畅，发为心痛。

本病之病因有以上几种，临床上常两个或两个以上病因同时存在，长期为患，终可导致本病的发生。

此外素有旧疾之人，外邪侵袭，饮食不节，情志失调又常为本病重要的诱发因素。

金匮要略第五单元胸痹心痛短气病篇练习题一、A11、《金匮要略》中，乌头赤石脂丸证的药物组成不包括的是A、蜀椒B、乌头C、附子D、生姜E、赤石脂2、《金匮要略》中，乌头赤石脂丸证的治则为A、温阳散寒，峻逐阴邪B、化痰散结，宣痹通阳C、清热化痰，散结止痛D、温阳散结，化痰止咳E、温阳化湿，开痹以缓急痛3、原文“心痛彻背，背痛彻心”，治宜A、半夏厚朴汤B、瓜蒌桂枝汤C、薏苡附子散D、附子粳米汤E、乌头赤石脂丸4、《金匮要略》方中，具有缓解血脉拘急和扶阳抑阴之功的方剂是A、薏苡附子散B、半夏厚朴汤C、瓜蒌桂枝汤D、附子粳米汤E、瓜蒌薤白白酒汤5、《金匮要略》中，下列不属于薏苡附子散证脉象特点的是A、脉涩B、脉沉伏C、脉滑数D、脉紧细而急E、脉微细而迟6、原文“胸痹缓急者”，治宜选用的方剂是A、薏苡附子散B、半夏厚朴汤C、瓜蒌桂枝汤D、附子粳米汤E、瓜蒌薤白白酒汤7、《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤证中瓜蒌的用意为A、涤痰宽胸B、通阳散结C、辛温通阳D、调达气血E、以上都不是8、《金匮要略》方中，瓜蒌薤白白酒汤证的治则为A、温阳散寒，峻逐阴邪B、化痰散结，宣痹通阳C、清热化痰，散结止痛D、温阳散结，化痰止咳E、温阳化湿，开痹以缓急痛9、原文“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”治宜A、薏苡附子散B、半夏厚朴汤C、瓜蒌桂枝汤D、瓜蒌薤白白酒汤E、葶苈大枣泻肺汤。