中医对胸痹心痛地认识及治疗作者：陈巧丽指导教师：曹克强主任医师摘要：“胸痹”一病仲景《金匮要略》一书,首先做了较系统地论述.痹者,闭也,仲景以胸中阳气不足,阴寒内盛,胸阳闭阻不通而立论.胸痹心痛相当于现代医学之冠心病(心绞痛>,为冠状动脉供血不足引起心肌急剧地、暂时地、缺血与缺氧所致地临床综合征.中医学治疗本病有一定地优势本文就治疗及中医对胸痹心痛地认识及治疗作一综述.b5E2RGbCAP关键词：胸痹心痛病因病机现代认识辨证论治中医药及其他治疗胸痹心痛既是临床常见病,多发病,亦是威胁人类生命危证之一,胸痹,心痛语出自《金匮胸痹心痛短气病脉症并治》篇.痹者,闭也,张仲景以胸中阳气不足,阴寒内盛,胸阳闭阻不通而立论.胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食、情志、寒邪等所引起地以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷,疼痛为主要临床表现地一种病证.轻者偶发短暂轻微地胸部沉右隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清地不适感；重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛.常伴有心悸,气短,呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等.多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病.p1EanqFDPw从内经开始,对起就有深刻地认识,《素问·举痛论》云:“帝曰:愿闻人之五脏卒痛,何气使然?歧伯对曰:“经行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”.《灵枢·厥论》亦有记载:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”.另从治疗方面《内经》已有“心病宜食薤”地记载.张仲景实乃据《内经》之要义,阳虚无以行气化地经旨,而专论胸痹心痛急重证地,并结合实践总结出其病理及表现规律,如正邪相离,阳气暂行,则痹痛休止。
未发则如常人,轻发则因邪实而见短气不足以息。
典型发作者则有胸痛,心痛,短气。
重发作则“胸痹不得卧,心痛彻背”。
并具体拟制出瓜蒌薤白半夏汤等方剂以行救治.故此论在《内经》地基础上,开创了理、法、方、药,一线贯穿辨治胸痹心痛地先河.这一理论对指导现代医学因某些心血管疾患,尤以冠心病中心绞痛、心肌梗死、心律失常等心血管疾病患者地辨证论治,奠定了坚实地基础.DXDiTa9E3d1 病因病机本病证地发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关.其病机有虚实两方面,实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊,痹阻胸阳,阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养.在本病证地形成和发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚而后致实.RTCrpUDGiT胸痹心痛地病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻,其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能地失调有密切地关系.因心主血脉地正常功能,有赖于肝主疏泄,脾主运化,肾藏精主水等功能正常.其病性有虚实两方面,常常为本虚标实,虚实夹杂,虚者以气虚、阳虚多见；实者以血瘀、痰浊多见.但虚实两方面均以心脉痹阻不畅,不通则痛为病机关键.发作期以标实表现为主,血瘀、痰浊为突出,缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚,其中又以心气虚、心阳虚最为常见.以上病因病机可同时并存,交互为患,病情进一步发展,可见下述病变：瘀血闭阻心脉,心胸猝然大痛,而发为真心痛；心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,而表现为心动悸,脉结代,甚至脉微欲绝；心肾阳衰,水邪泛滥,凌心射肺而为咳喘、水肿,多为病情深重地表现,要注意结合有关病种相互参照,辨证论治.5PCzVD7HxA2 现代认识现在国内学者大多认为胸痹一病当以冠心病地心绞痛或心肌梗死为代表病是正确地,但绝不能认为中医地胸痹就是西医地冠心病〔1〕.因为胸痹地主证是：“喘息、咳唾、胸背痛、短气.”在临床上这些证除了冠心病患者可见外,其他如胸膜炎,肋软骨炎,慢性肺脓疡,支气管扩张及胃十二指肠溃疡等均可见.另外心绞痛或心肌梗死是冠心病地不同发展阶段,有学者持这种看法,凡冠心病心绞痛者属于胸痹,而心肌梗死则为中医地真心痛.其实这种看法也不是全面地,按中医文献对真心痛地叙述是：“手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死.”而《金匮要略》对胸痹证状地叙述除“喘息、咳唾、胸背痛”外,还有“平人无寒热,短气不足以息者”,“为得卧,心痛彻背”,“心中痞气,气结在胸,胸满,肋下逆抢心”等.这些症状在临床上多见于冠心病出现心衰或心肌梗死时,而单纯地冠心病并不多见.因此心肌梗死应该包括在胸痹及真心痛两个病中,上海中医学院严世芸〔2〕认为疼痛剧烈<心前区）或有手足厥冷青至节之症,并在短期内<24h）死亡地为真心痛；痛虽不剧烈,但不迅速死亡地为胸痹是较为正确地.jLBHrnAILg2.1 关于胸痹地病因病机分析国内多数学者在分析胸痹地病因病机时都首先引用《金匮要略·胸痞心病短气篇》地第一条：“师曰：夫脉当取太过不及阳微阴虚即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也.今阳虚知在上焦,所以胸痹心病者,以其阴弦故也.”认为胸痹是一个本虚标实之病,而本虚是指上焦心胸地阳气不足,标实是指外感寒邪或痰饮之邪,故在治疗胸痹时多用温阳益气、通阳散结、豁痰之剂,疗效是较满意地.xHAQX74J0X 但应该看到虽然仲景为胸痹地病因病机治则等确立了不朽地大法,为胸痹地辨证施治奠定了基础,但是由于历史条件地限制不可能尽善尽美,仲景以后地历代医家不断有所发挥,特别是近年来中西医结合地步伐迈得更快,因此对本病地认识更深化了,所以就病因病机上讲,不单纯地讲“阳微阴弦”,往往还与气虚或阴虚甚至阴阳两虚、或阴虚与痰热互见,热痰也易于伤阴或阳虚与寒痰互见更易于伤阳等密切相关,最终致心脉不通,不通则痛.LDAYtRyKfE2.2 胸痹地辨证施治原则“心脉不通”是关系到胸痹一病地本质所在,因此不论何种证法通法应当是治疗本病地根本法则.《金匮要略》治疗胸痹地原则是“痰饮者当以温药和之”,以温药和之亦是温能温化之意.在治疗用药上要权衡好正邪两个方面,做到祛邪通脉不伤正,扶正补虚不碍邪.Zzz6ZB2Ltk3 辨证论治3.1 胸痹心痛病机特点《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》 (以下简称《胸痹心痛短气病脉证并治》>开篇第1条即云：“夫脉当取太过不及,阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也.”指出了阳虚阴盛为胸痹之基本病机.心主血,血脉通利,环流不息,全赖于心之阳气地温煦与推动.一旦心之阳气不足而生内寒或阴寒实邪上乘阳位,则“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”(《素问·调经论》>,不通则痛,故发为胸痹心痛.结合临床,冠心病心绞痛地病机特点为本虚标实,本虚主要是心、脾、肾阳气地亏虚,在本虚基础上,加之调摄不慎,劳逸失度,或饮食不节,过食肥甘厚腻等而致气滞、寒凝、痰浊、血瘀等标实之邪痹阻心脉而发病.故历代医家认为本篇第1条中“阳微阴弦”是对胸痹心痛病因病机地高度概括.dvzfvkwMI13.2胸痹心痛证治特点张仲景在《金匮要略》中对胸痹心痛地论述,文虽仅9条,叙证亦较简略,然其论理严谨,言简意赅,以证为纲,随证加减,药味简而不杂,虚实轻重分治,层层推进,丝丝入扣,堪称体现其辨证论治之范篇.首述胸痹典型证候立通阳豁痰温通之法；虚实分治或通或补；证分缓急汤散各宜；心痛重证峻剂逐邪仲景在本篇中对胸痹心痛治疗重在通阳逐阴,或以栝蒌薤白之剂通阳宣痹,以通为用,或以附子、乌头之类温阳散寒,峻逐阴邪,复振胸阳,实为后世治疗胸痹“温”、“通”大法之准绳.rqyn14ZNXI4 中医药治疗4.1从脏腑论治赵永强[3]认为,由于患者体质不同,反应不同,往往各脏腑地症状同时出现.治疗时不仅要重视引起疼痛地直接原因,更应分析与脏腑地关系；提出心肝同治、心肾同治、心脾同治、心肺同治地观点.从肝论治方面,巢元方曰“心脉急者,为心痛引背”.精神紧张是冠心病患者地重要诱因.故陈氏[4]以自拟养心疏肝汤治疗该病94例,药用柴胡9克,香附10克,川芎15克,栀子9克,党参12克,五味子12克,麦冬10克,赤芍9克,蒲黄5克酸枣仁15克,山楂9克；对照组:39例口服复方丹参片,结果治疗组总有效率<90%）,优于对照组70%.本病发无定时、起病急骤地特点符合“善行数变”地风邪特征,且病位在心,与肝肾相关.孙氏[5]从肝风论治冠心病心绞痛45例,采用平肝息风、化痰活血法,予自拟息风化痰活血汤5天麻9克,钩藤20克,僵蚕12克,蜈蚣2条,瓜蒌:30克,法半夏10克,茯苓20克,陈皮12克,丹参9克,蒲黄6克,总有效率70.1%.从肾论治方面,《素问·脏气法时论》谓“肾病者……虚则胸中痛”.肾阳不足,心阳失助,心脉瘀滞发为胸痹心痛,因此老年冠心病阳衰气虚致瘀为病机关键.沈氏[6]从肾论治老年冠心病心绞痛62例,以自拟补肾益气活血汤<黄芩、党参、菟丝子、淫羊藿、当归、丹参、桂枝、麦冬）,用药3个月后总有效率达90.3.林坚[7]等应用补肾法治疗冠心病心绞痛60例,根据肾阴虚、肾阳虚、肾气虚,分别予左归丸、右归丸和大补元煎,结果上述三方能够明显提高血清NO,NOS,SOD.理上心与肺地关系主要是心主血、肺主气地关系,即血与气地关系；病理上心与肺相互影响,即所谓“心痹者脉不通”.刘桂廷[8]]以此为据,从肺论治本病,辨证突出肺虚、血瘀、痰浊三方面,具体应用温肺益气法、宣肺祛痰法、泻肺行水法.《灵枢·邪客》指出：“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”.老年人脏腑功能衰减,宗气虚表现为心肺功能下降.张万义认为宗气下陷,是老年冠心病地主要病机.治疗以升补宗气法,兼顾活血化瘀.从脾论治方面,方军[9]从脾论治无症状性心肌缺血,认为脾为后天之本,脾虚则心脉失养；脾不运化,则痰从中生,阻闭心脉,发为胸痹.治疗选用六君子汤、温胆汤、桂附理中汤、补阳还五汤等随症加减,多获良效.从腑论治方面,,年长者则求之于.腑,从腑论治即缓下通腑,以通为补,可使肠中常清,肠中无滓.朱氏对胸痹心痛气虚血瘀,痰浊血瘀者,常施通腑化瘀、益气温阳豁痰法,善使调味承气汤合理中汤、桂枝茯苓丸获良效.EmxvxOtOco4.2从络论治,心为君主之官,主血脉,而血脉瘀阻地先导为气虚,正如王清任云：“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,血液在血管运行势必迟缓乃至瘀阻.”因此,从中医络病学说观点出发,病位在心之络脉,心气虚乏、运行无力是经脉痹阻之基础,其病机为络脉瘀阻绌急而痛,乃确立补益心气、活血通络、解痉止痛地治疗大法,在补益心气地同时,以虫类药活血通络,拟订“通心络胶囊”,用以治疗冠心病心绞痛,疗效显著.SixE2yXPq54.3从痰瘀论治韩学杰、沈绍功[10]认为,痰浊为脂质代谢紊乱,瘀血为微循环功能障碍,痰瘀并损可导致动脉粥样硬化、血管内皮损伤等,痰瘀相随最终导致冠心病心绞痛发作.并提出,对痰浊证、瘀血证、痰瘀互结证,不仅要活血化瘀,还应祛痰化湿,治痰浊瘀血化而消之,湿邪利而去之.法治疗冠心病心绞痛气虚痰浊证50例,药用黄芪、黄精、茯苓、全瓜蒌、薤白,其心绞痛缓解率为75%,优于单用补气或祛痰法者.6ewMyirQFL4.4辨证分型治疗,周琼[11]治疗本病125例,心血瘀阻型45例方选血府逐瘀汤；阴寒凝滞型32例方选当归四逆汤加味；痰浊壅塞型2例方选瓜蒌薤白半夏汤加味；阴虚肾亏型10例,方选左归饮和生脉饮.结果显效率60.17%,好转率35.15%,无效率4.48%,总有效率95.32%.总结出治疗冠心病心绞痛地四法：理气祛痰法,予血府逐瘀汤加减；宣痹通阳法,予自拟人参、三七、琥珀末5药量配比为2:2:1；益气调营法,予自拟琥珀镇心散(人参、当归、鸡血藤、血竭、郁金、琥珀、石菖蒲、远志、香附、茯神>；芳香温通法,予自拟五香汤(藿香、檀香、青木香、制乳香、沉香、党参、法半夏、石菖蒲、远志、炒酸枣仁、藏红花、肉桂>.结果取得较好疗效.kavU42VRUs5 其他治疗除药物治疗外,中医地综合方案也是其优势之一.对冠心病来说尤为突出,提倡地综合治疗方案主要是除药疗外配合地意疗、食疗、体疗.意疗即精神心理疗法《杂病源流犀烛》云：“七情之由作心痛”.西医认为,争强好胜、好急躁地A型性格,与B型性格相比,其冠心病发病率要高出2.16倍.中西医都认为情绪波动是冠心病发病地重要病因和常见诱因,特别是忧虑恼怒对痰浊闭阻证类地危害更大,所以冠心病患者要用克制或转移地方法调摄心理,舒情达志,稳定情绪.食疗又称食养,是对冠心病行之有效地辅助措施首先应忌食易蕴湿生痰地油腻煎炸烤类食品,不要暴饮暴食,特别要节制晚餐.其次要多食黄豆及其制品,大蒜、洋葱、木耳、茄子、菠菜、芹菜、绿豆、玉M、苹果等果蔬也有利于祛痰.提倡饮茶,尤其乌龙茶加白菊花泡饮最适宜痰浊证类地患者.此外,应坚决戒烟,适当饮酒,特别是少量地黄酒、葡萄酒对冠心病地防治有所帮助,正如李时珍所言：“少饮则和血行气”.体疗即体育疗法适量运动对冠心病特别是痰浊证类非常有利.可采用练气功、太极拳和健康娱乐三种形式,但要强调适度,应以活动后不感劳累为度,持之以恒.体疗还包括“劳逸结合,规律作息”,“日入而息,充足睡眠”,“腑中常清,通利两便”,“顺应四时,舒适置装”和“舒筋活血,勤于沐浴”y6v3ALoS89参考文献:[1]何光华.论胸痹证治.现代中西医杂志 2005；3<19）: 23.[2]严世芸.探讨中西医结合治疗冠心病.中华中西医结合杂志. 1993；2<3）：8[3]赵永强, 冠心病心绞痛脏腑辨证地临床意义.中西医结合心脑血管杂志,2003；1<11）：673[4] 陈邦倚,攀兆红, 养心舒肝汤治疗心绞痛160例. 实用中西医结合杂志,1997 , 10<150）：1479M2ub6vSTnP[5]孙继铭,刘镇某,柳青林, 从肝风论治冠心病心绞痛, 实用中西医结合杂志,1997,10<20）：19940YujCfmUCw[6] 沈丽, 益气活血法治疗老年冠心病心绞痛, 北京中医药大学学报,2003,7(12>：134[7]林坚,杨焕, 补肾法对冠心病心绞痛影响, 中国中医药信息杂志,2002,9(9>：12[8]陈萍,刘桂廷, 刘桂廷从肺论治冠心病心绞痛地经验 , 陕西中医,2002,22<8）：720[9]方军, 无症状性心肌缺血从脾论治体会,河南中医学院学报,2004,19<2）：123[10] 沈绍功.胸痹心痛诊治新识.中国中医药信息杂志. 2001；8<5）：135[11]周琼, 辨证治疗冠心病心绞痛地疗效观察, 云南中医杂志,2008,12<12）：66个人收集整理资料，仅供交流学习，勿作商业用途。
