医院全面质量管理和持续改进实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，
特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医务科等职能部门职责
（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；
c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1. 病床使用率≥90％
2. 病床周转次数≥25次/年
3. 平均住院日≤15天
4. 入院病人三日确诊率≥90%
5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
6. 入出院诊断符合率≥95％
7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
9. 急危重症抢救成功率≥85％
10. 疑难病症好转率≥90％
11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％
12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案）
17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰
19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；
20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％
21. 院内急会诊到位时间≤10分钟
22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）
23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值
25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％
28. 法定传染病报告率100％
（二）急诊
29. 急救物品完好率100％
30. 器械、仪器完好率90%
31. 急诊留观时间≤72小时
（三）门诊
32. 处方合格率≥95％
33. 门诊病历书写格式合格率≥90％
34. 门诊与出院诊断符合率≥90％
35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
（四）护理
37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）
38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）
39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
40. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％
42. 一人一针一管执行率应达到100％
43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5
46. 年护理事故发生次数为零
47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
49. 病房床位与病房护士比例1：0.4
（五）医院感染
50. 医院感染率≤10％
51. 医院感染漏报率≤10％
52. 无菌手术切口感染率≤0.5％
53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
54. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）：
55. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
56. 检查报告误诊率≤3％
57. 报告及时性≥95%
58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时
60. B超、内镜查完即发报告
62. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时
63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
放射科：
68. Ｘ光摄片甲片率≥80％
69. 废片率≤1%
70. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％
73. 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％
检验科：
74. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准
76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
78. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
79. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%
80. 报告单审核率达100%
药剂科：
84. 处方复核率达到100％
85. 调配处方出门差错率≤1/10000
86. 中药处方饮片误差≤±5%
87. 制剂检验合格率达100%
88. 无假冒伪劣药品
89. 药品供应满足率≥95%
90. 药品收入占总收入比例≤40％
91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％
92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％
93. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
五、科室质量考核标准
备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。
2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准
3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准
4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准
全面质量管理在医院管理中的应用医院质量管理是医院管理中的核心，良好的医院质量管理不仅可以给医院带来好的声誉和更好的发展机会，而且还可以达到提高效率、节约成本的目的。如何实现全面医院质量管理一直是医院管理者所面临的主要问题。全面质量管理(total quality management，TQM)理念和方法的提出及其在医院管理中的应用为成功解决这一问题提供了理论和实践指导。 一、TQM在医院管理中的应用 20世纪80年代TQM在日本得到成功应用后，引起全球范围内的广泛关注。近年来TQM的理念和方法在医院质量管理中亦得到了广泛的应用，并取得了不错的成绩。如:Kaluarachchi等11I报道了斯里兰卡城堡街妇女医院实施TQM后，孕妇死亡率、死胎率、新生儿死亡率和围产期死亡率等数据得到了全面的改善。夏佳芬报道了德国亚琛的Bethlehem医院自1999年实行TQM模式以来，在精简机构、建立标准、科学的质量管理方法、持续质量改进等方面取得了良好的效果。Carman等在对10家实行TQM的医院进行研究后发现:在医院实行TQM后，其医疗服务效率、患者满意率、市场接受程度均有不同程度的提高。 随着TQM在医院管理中的广泛应用，其在改善医疗服务质量、提升医院竞争力方面的作用已经得到了普遍的认同。如何在医院管理中更好地实施TQM，成为许多医院管理专家研究的热点。 二、影响医院TQM的主要因素 虽然许多医院实施了TQM，但执行的情况却各有千秋，取得的成效也参差不齐。针对这种情况，许多学者对影响医院TQM的诸多因素进行了深入的研究，归纳起来主要包括以下几个方面。 1.医院文化
组织文化是指组织成员中得到普遍认同的信仰、价值、标准和行为，它对TQM 工作的成功有重要的贡献。医院管理文化是影响医院实施TQM效果的最重要因素之一。James等对10家实施TQM的医院进行研究后发现:充分授权和持续学习的组织文化更有利于医院质量管理的提高和员工工作表现的提升。医院文化不仅对TQM实旋有影响，同时TQM的实施亦能改变医院文化，两者相互影响。 2.高层管理者的支持 高层管理者在医院实施TQM中扮演关键角色，他们对组织文化建设、传播有重要影响，在实施TQM时，高层管理者对员工的参与和员工授权负有领导责任，并作为员工的榜样，给员工以指导。Kaluarachchi等的研究表明，医院实施TQM取得成功的一个非常重要原因是医院的高层管理者对TQM工作非常重视，并大力推进。Rabih在对多个医院实施TQM的研究中发现，高层管理者对TQM的态度直接影响着中层管理者和员工对TQM的态度，并对TQM的成败产生重要影响。 3.组织结构 何种组织结构更有利于医院TQM工作取得成效，许多实证研究得出了不同的结论。如Badrick等在对澳大利亚多家医院TQM工作的研究发现，小型医院灵活机动的组织结构相对于大型医院的专业化官僚组织结构，更有利于TQM工作取得成功。而另外一些研究则表明:中小型医院开展TQM工作意愿较弱，公立医院、教学医院等大型医院对开 展TQM工作有更大的热情，更容易取得成功。组织结构的复杂程度、资产规模和医院产权构成等都对医院组织结构产生重要影响，进而对TQM的成败产生不可忽视的作用。 4.医护人员的参与程度 在医院TQM实践中，保证医护人员的参与被认为是最有难度的事情，保证医护人员的参与成为TQM工作成败的关键。要保证医护人员的参与就必须增强TQM工作
**汽车全面质量管理推行方案 一、目的： 通过推行全面质量管理，提高公司各部门关于产品、服务、安全等质量管理水平，以满足公司各项工作实现又快又好及构建和谐企业文化的需求，实现企业增收、品牌度提升、巩固和提高公司在行业中的地位，做顾客最满意的企业，打造享誉国际的知名品牌企业。二、范围： 本方案适应于**汽车制造有限公司 三、目标： 1、实施全面质量管理从基础现场5S、看板管理、产品“三检制”（自检、互检、专检）推行，再到全面质量改进小组活动（简称QC活动）实现工作和服务效率提升、人员组织结构优化、职责和权限明确化 2、通过全面质量活动推行，增强员工自主改善意识，实现快速提升工厂的过程控制能力 四、职责 1、**汽车制造有限公司厂长为全面质量推进组组长负责整个活动推进中的资源协调支持。 2、质量部负责整体方案的策划、跟踪。负责全面质量推进各项活动的组织、跟进、协调及管控工作。 3、技术部负责制定、修改完善公司的生产技术文件（如作业指导书、检验标准等） 4、生产管理部、物流及各车间负责整改内部非标准作业及推近“三不原则”，各工序坚持自检、互检。 5、其他部门部门负责人向所在部门宣贯TQM知识、负责TQM具体推行及指导落实等管理工作 五、具体实施内容 立即实施项目： 1、重点质量问题管理：通过梳理生产过程、市场反馈、整车功能设计等存在的急需解 决的关键问题，成立QC小组，快速功关。**汽车2月起实施QC小组活动，各部门提
交部门内的重点质量问题至质量部文控处，进行立项攻关解决，QC小组负责进行统一并形成公司跟进项目进行监督实施进度及结果。 2、分段质量改进，建立惩罚机制： ①零部件质量通过对供应商能力、零件到货质量进行统计，制定供应商提升计划及现场辅助计划，形成《整改报告》，明确零部件的质量标准，并组织供应商签订明确的《质量保证协议》，并逐步组织联合评价组完成对供应商的审核评价工作，实现供应商的科学管理，优化一批，淘汰一批。 ②检验及过程质量在发生问题时由QC小组成员或车间负责人采取现场实物会的模式将操作者、检验员及下序操作者集中到问题的面前，让其了解问题的状态及发生的原因及过程，切身感受自身的失误造成的问题结果，让下序对上序的工作内容及标准熟知且能有效截留，并对重点问题制作成《质量警示卡》置于操作现场、检验关口进行时刻提醒来促进过程及检验的问题意识的提升及技能水平进步。 六持续循环推进项目： 1、意识建立： 对全员进行《全面质量管理基础知识》理论培训，从知识、思想上使全员认知并了解全面质量管理的内涵及推行的积极意义 质量部负责课件制作，各车间部门负责培训工作组织，综合办公室协助配合。 2、现场5s活动推进：建立5s是一切工作的基础理念，将现场所有物品按照定品、定量、定位的原则进行标识目视管理，防止错送、拿、装等失误的发生，提升现场工作效率及准确率，并结合5s的具体内容（见下图）进行循环式持续提升。
医院质控工作方案 一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。 二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 三、科室质控小组职责如下：(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)按时参加
医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下： 1、门诊医师：(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。 2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按
班级学习全面质量管理的方案
实训四 班级学习全面质量管理方案 班级： 16级物理管理一班设计小组：第四小组 指导教师：杨学明
目录 引言 ......................................................................... 错误!未定义书签。 一、理论方案 ............................................................ 错误!未定义书签。 （一）、依据 ......................................................... 错误!未定义书签。 （二）、了解学生、教师、学校管理者的具体需求错误!未定义书签。 （三）、TQM在班级管理中的实施 ..................... 错误!未定义书签。 （四）、班级管理的控制和评估 .......................... 错误!未定义书签。 （一）、物流一班学习及其管理状况 .................. 错误!未定义书签。 （二）、我们班的班干部任职情况 ...................... 错误!未定义书签。 （三）、班委及班委规章制度建设 ...................... 错误!未定义书签。 （四）、班委监督机制.......................................... 错误!未定义书签。 （五）、班风建设.................................................. 错误!未定义书签。 （六）、学风建设.................................................. 错误!未定义书签。 （七）、寝室建设.................................................. 错误!未定义书签。 （八）、活动举办.................................................. 错误!未定义书签。 三、预期目标 ................................................................ 错误!未定义书签。
医院质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定
适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：
全面质量管理之改善提案 1.概述 改善提案活动是引导和鼓励员工，积极主动的提出并实施任何有利于改善企业经营品质，提高企业管理水平的革新建议，改进意见和发明创造等的活动。 2.目的 A.提升质量,降低成本,提升效率,改善环境； B.现场工作改善活动的持续推行； C.激发、提升员工的改善意识和能力。 4.内容 4.1.职责 4.1.1公司所有人：提出改善提案，协助改善提案推进； 4.1.2工程部：IE收集改善方案并初步审核，汇总改善前后数据，核 对改善后真实性，计算改善节省金额； 4.1.3品质部：品质数据统计及确认； 4.1.4生产部：生产数据统计及确认； 4.1.5运营部：产品生产数量提供； 4.1.6采购部：设备、材料等费用单价提供；
4.1.7账务部：复核改善后成本节约数据； 4.1.8总经办：终审《改善提案报告》，奖励批复。 4.2.如何做好一个提案 4.2.1何谓好的提案？ 4.2.1.1好的提案必须是有价值的提案，即直接有益于公司的提 案； 4.2.1.2好的提案必须含有可依循之具体实施内容，并非仅单纯 之希望或意念； 4.2.1.3好的提案必须能解决当前问题或提高工作效率； 4.2.1.4好的提案必须实实在在能改进公司作业方式、技术、产 品、管理制度或公司政策。 4.2.2如何寻找好的提案
4.2.2.1不断的观察与发掘是唯一的秘诀，多看！多听！多疑！ 多想！多做！不要安于现状，要时时注意观察及思考：是否有什么地方应该改进的？应如何改进？ 4.2.2.2对每一项工作或每一个动作都表示怀疑，并从多方面深 入观察； 4.2.2.3抛开传统习惯、想法和做法； 4.2.2.4多多收集有关专业资料； 4.2.2.5灵机一动或豁然开朗的一瞬间所想到的事，必须立刻用 笔记下来； 4.2.2.6想想看！可不可以将不必要的动作或单据省略或简化； 有没有更简单实用的工具或方法，使工作可能简化。 4.2.3可用来寻找的方法 4.2.3.15W2H
医院全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 （1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
全面质量管理在医院管理中的应用 摘要：目前，我国医院管理工作属于早期管理阶段，有效的管理能够促进医院发展，还可以节省医院成本以及提高医疗服务质量。质量管理是医院管理的相关标准，如何制定符合经济水平的医院管理制度，这就要求领导者结合医院实际情况完善管理制度。 关键词：全面质量管理；医院管理；应用 医院属于市场独立的主体，公立医院与医疗制度随着人民生活水平的提高不断变化，人们对医疗质量和员工护理服务质量有更高要求，同时质量管理成为市场竞争中优胜劣汰的重要条件。根据现有的医学水平，医疗服务质量的不断完善医院管理制度，创造优质服务与管理模式，而医院主要以全面管理服务质量和服务过程以及全体员工参与等多样化管理模式制定医疗服务制度。 1 全面管理工作的意义 1.1增强指导与激励全面管理质量优质的服务质量与患者生存能力紧密相关，因此相关部门必须增强指导，激励医院完善全面管理质量。其管理方法主要是提供经费支持、减免税费、降低医疗服务价格和实施奖惩制度。 1.2提高医院质量文化管理全面质量管理作为医院的
核心，其工作人员对医疗服务认知和理解直接影响全面管理的发展。工作人员在工作过程中利用医疗质量的好坏对工作态度进行考核，提高医疗技术，从而保证医疗活动有序开展。医疗服务高质量文化的形成，除了要较长的培养时间外，还要做好相关工作：
①利用不同的宣传方法让工作人员了解服务质量的意义，并制作工作评价登记表；②设立医疗治疗自我评价与检查工作体系，及时处理工作中发生的问题，并进行总结；③给予工作表现出色的团体和工作人员表扬奖励，相反则给予惩戒[1]。 1.3全面管理带动员工积极参与性工作人员是直接和患者以及家属接触，工作人员参加工作态度的好坏直接影响医疗服务质量。因此，为了保证医疗质量，相关部门可以制定相应的工作要求：①可以设立员工服务质量考察表，时刻提醒工作人员在工作中的态度；②制定科学质量管理模式，尽量满足工作人员的要求，并且设置奖惩制度适当给予鼓励；③设立研讨会，以便于工作人员相互交流工作经验，及时解决工作中产生的问题。 1.4设立持续性管理体系在医院管理过程中，完善持续性服务质量管理有重要意义。医院管理制度的完善有利于保证医疗服务治疗。因此，要求医院管理不能只顾眼前利益，以保证医疗服务质量的持久性，从而有效完善医疗服务治疗体系。另外，在医院管理过程中应采取相应措施解决发生的问题，应重视人才的培养，从而提高管理工作的持久性。
英萃中心卫生院 全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病 房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其 纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制 小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一) 医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况?及时制定措施，不断提高医疗护理 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 (1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
为保证我院医疗质量不断提高，特制定如下医疗质量管理方案。 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织
1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，
（TQM全面质量管理）某某集团全面质量管理推行方案（最终稿）
某某集团全面质量管理推行方案 （试行） 1目的： 通过推行科学的全面质量管理（以下简称TQM），提高部门（车间）关于产品﹑服务﹑安全等质量管理水平，以满足X公司各项工作实现又好又快及构建和谐企业文化的需要；确保企业增收节支，巩固或提升X公司在行业中的地位，做顾客最满意的企业，打造某某国际知名品牌。 2范围： 本方案适应于集团X公司总部。 3目标： ３.１通过推行TQM［先是现场5S﹑见板管理﹑产品质量“三检制”的完善和巩固，再分阶段实施全面质量改进小组活动（以下简称QCC活动）﹑全面生产维护（TPM）等］，提高工作和服务效率，优化组织人员结构，定编定岗，进壹步明确职责和权限； ３.２深化X公司管理﹑服务等工作质量要求，工作人人讲质量，使X公司的TQM工作达到：QCC活动普及率达85％之上，注册课题实现率达到80％之上，培养分布于各部门（车间）的QCC活动小组长50名之上，生产﹑品管﹑仓储部门QCC活动成果发表各6件／年之上（其中争创国优1个﹑省优2个之上）； ３.３通过活动激发员工工作热情，提高员工分析问题和解决问题的能力，增强员工自主改善意识，科学运用质量管理的工具和方法，统计和分析X公司生产﹑研发﹑技术﹑品管﹑仓储等部门管理中存在的问题和原因，通过要因确认且采取对应措施来加以改进和完善，且形成文件化管理；
３.４不断提升X公司整体质量管理水平，严控产品质量，构建有某某特色的质量文化和质量理念，为落实目标责任制管理和X公司今后推行卓越绩效模式管理打好基础； ３.５争取3－5年在行业首创全国质量管理奖﹑中国世界名牌，最终成为业内标杆的卓越企业，为某某高效、稳健发展不断创新管理。 4TQM组织及职责： 4.1成立X公司TQM推行委员会：（07年４月完成） 4.1.1董事长（或总裁）任主任； 4.1.2总工﹑某总﹑某总﹑某总﹑某博士﹑某事业部经理任副主任：具体负责本 条线TQM推行的策划﹑动员和具体实施的统筹安排等领导工作。 4.1.3行政副总裁任常务副主任：全面负责集团X公司TQM推行的策划和具体 实施的统筹安排等管理工作。 4.1.4综合管理办、品管部﹑质量协调组为TQM推行职能部门：具体负责TQM 各项活动的组织﹑跟进﹑协调及管控工作。 4.1.4.1综合管理办会同总裁办及相关部门制定、修改X公司的生产﹑管理质量 目标﹑指标和TQM相关制度,协助各相关部门制定管理﹑服务工作规范（或准则）﹑岗位工作标准等（拓展部﹑客户服务部﹑工程技术服务部﹑销售部等部门要制定“部门服务工作手册”）； 4.1.4.２工程技术部和生产等部门要制订、修改完善X公司的生产技术文件（含 工艺技术文件、产品质量标准等）；研发中心要制订、修改完善X公司的产品资料及技术文件； 4.1.4.３质量协调组协调相关部门完成制定或修改质量事故防范和处理预案，对
2019年医院全面质量管理方案 一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗 质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体 系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成
立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度： 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度 等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
全面质量管理及QC小组管理办法 公司推行全面质量管理工作，开展全企业、全员、全过程质量管理活动。各单位各部门要结合实际，坚持不断完善和持续改进，提高工作质量，确保工程质量，创立公司品牌。 （一）公司质量管理部负责推行全面质量管理，进行质量管理小组登记注册，指导、检查、考核已组建的质量管理小组活动，组织年终质量管理小组活动成果发布会，向国家、省、市、系统协会推荐优秀成果。 （二）各二级单位应明确一名领导（总工）和一名联络员，负责组织开展本单位全员质量管理教育，组织相关人员选定质量管理小组活动的课题，组建小组，监督、检查、指导各小组活动，组织好本单位、本部门成果的整理、发布工作。 （三）质量管理小组的组建应从实际出发，根据需要改进的管理、施工中需要解决的重要技术、质量等各方面课题进行组建，组建的质量管理小组应经单位、部门领导批准。 （四）质量管理小组组建后，应填写登记表，并到公司质量管理部注册。 （五）小组的每次活动均应做出活动内容记录，并应保存课题选择的现状调查、目标设定的可行性分析，要因分析、对策措施实施及效果检查等各种原始资料，做为成果评比时的见证资料。 （六）课题完成后，小组应及时按活动记录整理写出成果报告书。单位主管部门应对成果进行审核认定，并盖审核部门公章作为见证材料之一。 （七）活动成果采取逐级发布，逐级择优推荐的方式进行。分公司（项目经理部）、专业工程公司对本单位的成果进行评选后，按公司分配的指标择优推荐到公司发布。 公司每年底组织一次成果发布会，并择优推荐参加国家、省部级发布。 （八）对参加公司及推荐参加国家、省、市、系统协会发布的获奖成果给予奖励，对二级单位组织开展质量管理小组活动中成效显著的，给予组织奖。
第一部分企业全面质量管理战略 第一章质量是一切活动的基础 质量是一个企业的生命，是企业的核心竞争力之一，也是企业维护客户忠诚最好的保证。在市场竞争的比赛中，质量是一切活动的基础，没有质量作保证，我们将必输无疑！ 一、质量的特性： 质量是一组固有特性及满足要求的能力。可以用来描述产品和服务活动，也可以用来描述组织、体系或人以及上述各项的任何组合。 产品的质量特性包括性能、寿命、可靠性、安全性及经济性。 服务的质量特性包括功能性、时间性、安全性、经济性、舒适性、文明性。 二、质量观念： 1、产品既可以是硬件、软件、流程性材料，也可以是它们的组合。 因此，企业必须站在客户的角度重新审视自己的产品和服务质量的定义，不能简单地以技术指标来评价其产品的质量优劣，只有当所有方面都符合客户要求时才能算好的质量。 2、质量必须考虑到企业的所有受益者（包括客户、员工、股东、供 应商、社会）的期望和需要，损害其中任何一方的利益，企业的长久发展都是不可能的。 3、质量工作涉及企业内的所有组织，各组织都应明确自己在质量形 成过程中所起的作用，采取有效措施保证本组织的产品质量、工
作质量，从而保证企业的运作质量。 三、质量的决定因素 1、设计质量：包括产品设计和服务设计的质量。设计一方面指通过 了解目标客户的需求（他们喜欢什么、不喜欢什么、他们希望得到什么），对企业的产品和服务的特性进行定位；另一方面是指通过对具体客户的偏好分析，制定出满足客户个性化需求的整体解决方案和服务计划。低劣的设计质量可能导致产品难以生产和服务不能提供。 2、产品与设计的符合程度。与设计的符合是指产品或服务符合（即 实现）设计人员意图的程度。这一程度受到像所用设备的能力、工人的技能、培训和激励、设计所考虑到的生产过程的程度、确保产品质量符合设计的监控过程以及必要时采取的纠正措施等因素的影响。 3、客户接受产品和服务时的安全性与方便性。向客户提供产品和服 务时，一般采取书面说明书和标签的形式告诉客户应知应会。如制造商的产品使用说明、律师告知客户提出赔偿要求的时效、医生告诉病人用药的注意事项以及为了让客户更容易与企业打交道而采取的具体措施。 4、售后服务。如果产品不能如期望的那样发挥它们的功能或客户不 能得到优良的服务，无论什么原因，从质量的观点来看，重要的是要予以补救。 四、全面质量管理的特点：
医院质量管理制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理部、及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对12项核心制度的执行进行监督检查。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章
医院全面质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质。抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、分级管理及考核：（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、
全面质量管理思想集中体现在PDCA循环上： 1、计划(plan)阶段：包括四个步骤，即找出存在的问题，分析产生问题的原因，找出主要原因、制定对策。 2、执行（do）阶段：按照制定的对策实施，并收集相应的数据。 3、检查（check）阶段：检查取得的效果，对改进的效果进行评价，看实际结果与原定目标是否吻合。 4、处理（Aact）阶段：包括两个步骤：即制定巩固措施，防止问题发生；提出遗留问题和下一步打算。 全面质量管理 一、TQM的来源 全面质量管理（Total Quality Management，简称TQM）是以质量管理为中心，以全员参与为基础，旨在通过让顾客和所有相关方受益而到达长期成功的一种管理途径。菲根堡姆于1961年提出全面质量管理的概念。发达国家组织运用全面质量管理使产品或服务质量获得迅速提高，引起了世界各国的广泛关注。全面质量管理的观点逐渐在全球范围内获得广泛传播，各国都结合自己的实践有所创新发展。目前举世瞩目的ISO9000族质量管理标准、美国波多里奇奖、欧洲质量奖、日本戴明奖等各种质量奖及卓越经营模式、六西格玛管理模式等，都是以全面质量管理的理论和方法为基础的。 二、TQM的定义 为了能够在最经济的水帄上并考虑到充分满足顾客要求的条件下进行市场研究、设计、制造和售后服务，把企业内各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效的体系。 TQM的管理理念是已客户为导向的，所有全员质量管理组织的人员通过全员参与的，通过跨功能、跨等级的管理，利用所有的解决问题的方法来系统地管理组织的改进与进步。 TQM 结合了产品质量，过程控制，质量保证，和质量改进，从而成为一个经过变革后的组织中的过程的控制，能通过更经济有效的方式来满足客户要求。受控的生产过程在产品和服务未能满足客户需求时仍不能帮助公司增长市场份额。 三、实施TQM的作用： 1. 提高产品质量 2. 改善产品设计 3. 加速生产流程 4. 鼓舞员工的士气和增强质量意识 5. 改进产品售后服务 6. 提高市场的接受程度 7. 降低经营质量成本