二级医院护理质量考核标准(定版)

二级皮肤护理医院基本标准(2023年版)1. 引言本文档旨在提供二级皮肤护理医院的基本标准，以确保医院提供的皮肤护理服务符合相关法规和行业最佳实践。

本文档适用于所有二级皮肤护理医院，并将于2023年生效。

2. 治疗环境和设施2.1 二级皮肤护理医院应提供安全、洁净、舒适的治疗环境。

2.2 治疗室应具备必要的设备和器具，确保皮肤治疗的进行。

2.3 处理和储存医疗废物的设施应符合相关法规，并保证医废不会对环境和健康造成危害。

3. 医疗服务3.1 二级皮肤护理医院应聘请合格的皮肤科医生和护理人员来提供专业的医疗服务。

3.2 医院应配备必要的检查设备，并确保设备的定期维护和校准，以提供准确的诊断结果。

3.3 医院应建立完善的病历记录系统，将每位患者的病情和治疗情况进行详细记录。

4. 皮肤护理操作规范4.1 二级皮肤护理医院应制定标准的皮肤护理操作规范，并确保医护人员严格遵守。

4.2 医院应保证皮肤护理操作的安全性和有效性，并采取必要的措施防止交叉感染等不良事件的发生。

4.3 医院应对皮肤护理操作的常规、应激和紧急处理制定详细的操作指南，并对相关人员进行培训。

5. 患者权益保障5.1 二级皮肤护理医院应尊重患者的隐私权和知情权，并确保患者的个人信息得到妥善保护。

5.2 医院应保证医护人员与患者之间的沟通顺畅，并提供必要的翻译服务，以便患者理解治疗信息。

5.3 医院应设立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和纠纷，保障患者的权益。

6. 质量控制和监督6.1 二级皮肤护理医院应建立质量控制体系，定期评估和监督医疗服务的质量。

6.2 医院应进行内部和外部的质量评审，识别存在的问题，提出改进措施，并及时落实。

6.3 医院应积极参与相关的学术交流和培训活动，提升医疗团队的专业水平。

7. 结束语本文档为二级皮肤护理医院提供了基本标准，旨在促进医院的规范化管理和提高医疗服务质量。

医院应根据本文档的要求对现有的设施和服务进行评估和改进，以达到更高的标准和要求。

卫生院护理质量控制标准及评价细则大木乡卫生院护理质量控制标准及评价细则护理质量控制标准及评价细则标准与要求分值检查方法一、护士素质及护士长工作要求（一）、护士素质要求仪表 1．仪表端庄，着装规范。

护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。

2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。

夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。

3．不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。

不染有色指（趾）甲。

4．不戴彩色头饰，不染彩色头发，头发前不遮眉后不过颈。

5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。

仪态 1．精神饱满，仪态端庄。

2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。

3．推广使用普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。

4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。

5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。

30 工作行为 1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。

不与病人谈论与工作无关的事情。

3．耐心答询，实行首次接待负责制。

4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作注意遮挡。

5．上班时间不做与工作无关的事情，不看与业务无关书报等。

6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。

9．不脱岗，不睡岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如手机等）。

10．坚守工作岗位，不坐办公室，必须外出时向护士长请假。

11．护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

1扣分标准 100 1.现场1.仪表、仪态查看。

1项不符合2.问卷要求扣1分。

调查。

2.工作行为不符合要求1处扣1分。

（二）、护士长工作要求 1．熟知护理部及病区各项规章制度。

2．运用各项规章制度规范工作行为。

护理质量评价标准与方法一、临床护理质量（一）基础护理质量分值：100分标准值：三级医院90％、二级医院85%评价标准：1、患者头发、指（趾)甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。

病情观察及时，处理正确。

评价方法:1、头发清洁梳理整齐;指（趾）甲短无污垢;胡须短/清洁、整齐。

督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理.口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。

患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换,一般情况下每周更换一次。

保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑.床角规范、床上无杂物,无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度,按时巡视病房。

5、做好患者的出入院护理。

热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。

患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。

检查及评分方法（见表2。

1）以上检控项目，以患者为单位进行检查,各项均达标者记100分。

根据考核办法，抽查10-20名患者，95分为合格，最后计算合格率。

计算方法：基础护理合格人数基础护理合格率（％)=×100％检查人数（二）重危患者护理质量分值：100分标准值:三级医院90%、二级医院85%评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整.3、患者无压疮、烫(灼）伤、坠床和其它护理并发症.4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求.病情观察及时，处理正确.评价方法:1、同基础护理质量1、2、4、5项。

2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲,保持患者清洁。

第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施1.医院中医发展战略、规划依据医院功能及特点，制定符合医院中医发展的战略及中长期发展规划。

2.医院年度发展计划（包含针对中医发展具体措施）2.1医院落实政府支持中医药发展的政策（物价部门、医保部门、财政部门、卫健委等）2.2发展创新新时代中医诊疗模式（以提高临床疗效及患者满意度为衡量标准）2.3医院年度发展计划制定相关具体措施（发挥中医药特色优势和提高临床疗效）2.4发展中医重点专科建设及加强人才培养措施，并有明确的资金投入。

2.5医院周期性对中医临床过程产生问题调研，并制定解决措施及方案2.6医院对中医药发展的指标（中医处方、中医特色技术开展等）考核分析3.医院及科室管理体制管理3.1医院制定针对发挥中医特色技术及提高中医临床的鼓励及考核制度。

3.2科室综合考评及绩效分配方案目标中突出中医因素（中药处方、中医特色技术、中医规培指导教师等）4.医院制定对口帮扶措施4.1对基层中医院中医诊所等部门对口帮扶应纳入年度发展计划，并有激励措施。

4.2 完成医院及基层卫生管理部门任务，并协助制定相关制度、培训方案。

4.3中医技术推广，加强基层联系。

第二章队伍建设1.中医人员配置1.1中医临床科室中医类医师占执业医师比例≥60%。

1.2护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

1.3科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

1.4中医类临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上。

1.5中医类临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。

2.中医药人才队伍建设计划及措施2.1中医药人才队伍建设纳入医院年度及中长期发展计划2.2医院年度发展计划有优化中医人才结构措施2.3 重点学科或专科负责人的选拔方案及激励措施2.4师承计划，制度支持3.学习、考核和评价3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

病区管理护理质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目基本要求分值评分标准病区环境1、病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。

2、各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法”。

五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。

3、工作次序井然，无聊天、玩手机、谈笑现象。

4、多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整齐，使用无酸碱的清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。

20分一项不符扣2分护士规范1、护理人员着装符合要求，挂牌上岗2、护理人员服务语言及操作流程规范。

3、对患者一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推的现象。

4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，主动接待。

5、对就诊患者问路要热情地给予指引，遇患者发生意外时，应主动帮助运送抢救。

20分一项不符扣2分药物管理1、各类药物严格分开，定点放置，标签清楚。

2、药柜清洁，药品无过期、变质。

3、胰岛素管理有效，熟知有效期及保存方法。

4、麻醉精神药品账目相符，严格按管理规定执行。

5、麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，项目齐全。

6、特殊高危药品（如kcl）单独放置，安全管理。

20分一项不符扣2分护理安全1、各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对2、危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效。

3、医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本4、护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程5、有不良事件上报制度及整改措施。

20分一项不符扣2分护理管理1、各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度2、有病人意见征求本及满意度调查记录3、每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录4、有护理教学计划及落实情况记录5、有护理人员培训计划及落实情况记录6、每月有业务学习情况记录7、每周有业务查房记录8、护士长手册填写及时、认真、字迹清楚20分一项不符扣2分注：总分为100分，合格分数为85分。

第五章护理管理与质量持续改进5-1 护理垂直管理体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。

5-1-1-1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

各项指标符合要求：1 、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作机制，定期专题研究护理工作。

2 、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。

3 、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。

符合“C”，并：查阅资料（发展规划、协调机C 制），访谈，现场查看落实任何一项指标未达到，不得“ C”查阅文件、记录及有关资料,1 、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。

B 访谈相关人员实地查看软硬件设施3 分，未达到不得分2 、护理目标管理有信息化支持。

2 分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，现场查看，访谈1 、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。

5 分，未达到不得分5-1-2护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。

5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。

各项指标符合要求：1 、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。

2 、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3 年以上工作经历。

符合“C”，并：C 查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。

B 查阅资料、实地查看任何一项指标未达到，不得“ C”1 、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。

2 分，未达到不得分2 、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。

符合“B”，并：1 、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2次，适应岗位发展需求。

1、 病区整洁，肃静、有序、无异味，污物处理妥善。

2、 各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法〞。

五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常标准、常自律。

3、 工作次序井然，无聊天、玩 、谈笑现象。

4、 多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整齐，使用无酸碱的清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。

1、 护理人员着装符合要求，挂牌上岗2、 护理人员效劳语言及操作流程标准。

3、 对患者一视同仁，态度温和，效劳热情周到，解释耐心，杜绝冷、 硬、顶、推的现象。

4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，主 动接待。

5、对就诊患者问路要热情地赋予指引，遇患者发生意外 时，应主动匡助运送抢救。

1、 各类药物严格分开，定点放置，标签清晰。

2 、 药柜清洁，药品无过期、变质。

3 、 胰岛素管理有效，熟知有效期及保存方法。

4 、 麻醉精神药品账目相符，严格按管理规定执行。

5 、 麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，工程齐全。

6 、 特殊高危药品〔如 kcl 〕单独放置，安全管理。

1、 各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对2 、 危重及三防病人〔自杀、坠床、烫伤〕有保护措施并安全有效。

3 、 医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本4 、 护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程5 、 有不良事件上报制度及整改措施。

1、 各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度2、 有病人意见征求本及满意度调查记录3、 每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录4、 有护理教学方案及落实情况记录5、 有护理人员培训方案及落实情况记录6、 每月有业务学习情况记录7、 每周有业务查房记录8、 护士长手册填写及时、认真、字迹清晰20 分20 分20 分20 分20 分一项不符扣 2 分一项不符扣 2 分一项不符扣 2 分一项不符扣 2 分一项不符扣 2 分药 物 管 理 护 士 标 准护 理 管理 护 理 安 全病 区 环 境管道护理卧位一满意10 分12 分8 分16 分14 分10 分10 分10 分10 分1、清洁2、整齐3、平整4、无污迹〔尿迹、血迹〕5、无碎屑1、口腔清洁无臭味、残渣2、头发清洁不乱3、手足无污垢4、会阴清洁5、肛门清洁6、皮肤清洁无胶布痕迹、无血迹1、头发短2、胡须短3、指〔趾〕甲短1、无褥疮〔高危病人有预防褥疮的措施，难免压疮有评估、报告记录〕2、无烫伤〔禁用热水袋等不安全的保暖方法〕3、无坠床4、无跌倒5、无升压药、刺激性药物的血管外漏6、无非方案性拔管7、无其它护理并发症1、输液卡签全名及执行时间，字迹清晰2、吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填写齐全、准确3、特殊治疗有治疗卡〔如膀胱冲洗、伤口冲洗〕1、巡视病房及时2、观察病情及时〔按时测量生命体征，护理记录准确及时，各种监护仪工作正常；病人保暖好，各种引流管固定好，无输液外漏、肿胀现象〕3、发现病情变化向医生报告及时4、护士能及时处理或者答复病人提出的问题5、抢救配合及时〔准、快、稳〕1、护士熟悉各种管道的护理常规及并发症预防2、保持各种管道位置正确通畅3、特殊管道有标识舒适、符合治疗护理要求病人、家属对根抵护理满意一项不符扣2 分一项不符扣2 分一项不符扣2 分一项不符扣2 分一项不符扣1 分一项不符扣2 分一项不符扣3 分一项不符扣5 分一项不符扣2 分床单位六洁三短七无三卡齐五及时5 分15 分5 分5 分10 分10 分7 分3 分20 分10 分10 分1. 一览表、床头牌标记齐全、清晰、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h 有专人护理2. 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情〔病症和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等〕④心理状况⑤治疗〔手术名称、主要用药的名称、目的、考前须知〕⑥饮食⑦护理措施〔护理要点、观察要点、康复要点〕⑧潜在危（wei）险及预防措施3. 床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等4. 护理记录客观、及时、准确、完整。

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

青岛市二级医院护理质量评价标准（征求意见稿）第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织体系151. 有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，开放床位大于300张的医院，执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理；开放床位低于300张的医院执行二级（护理部——护士长）护理管理。

（3分）2. 护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。

每年至少召开2次工作会议。

（4分）3. 护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。

（3分）4. 各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。

（5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，了解工作落实情况。

1. 每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。

1．有院、科两级护理管理目标。

（4分）2．健全护理质量评价指标及标准。

（4分）3．相关人员知晓上述内容并履行职现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士目标管理20责。

（4分）4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。

（4分）5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

（4分）长、护士长，了解工作落实情况。

1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。

未体现持续改进扣2分。

工作规划151．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。

（3分）2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。

（3分）3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。

（4分）4．护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。

临床护理质量标准一、特级护理、一级护理合格率〔标准值为90%〕1、特级护理标准：①设专人24小时护理，备齐急救药品、器材、以备急用。

②制定并执行护理方案、严密瞧瞧病情。

③正确、及时地做好各项治疗与护理，建立特护记录。

④做好各项根底护理及专科护理，未发生并发症。

2、一级护理〔重症护理〕标准：①按病情需要预备急救用品，以备必要时应用。

②制定并执行护理方案。

③按病情需要每15-30分钟巡视病人一次，紧密瞧瞧病情变化，并做好记录。

④做好晨晚间护理，保卫皮肤清洁，无褥疮等并发症。

计算公式为：特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数×100%二、根底护理合格率〔标准值为：90%〕根底护理包括晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、分级护理、出进院护理等。

标准为：清洁、整洁、舒适、平安、宁静、无并发症。

计算公式为：根底护理合格率=根底护理合格人数/抽查根底护理人数×100三、急救物品完好率〔标准值为100%〕标准：①急救用品、药品完整无缺、处于备用状态。

②两及时：及时检查维修，及时领取补充。

③四固定：定人保管、定时核对、定点放置、定量需求灭菌物品。

计算公式为：急救物品完好率=急救物品完好数/检查急救物品总数×100%四、病房治理质量标准病区布局合理，全然设备齐全；物品放置标准，环境清洁、整洁、宁静、有序、舒适、平安。

厕所清洁、无异味；人员分工合理，各岗位职责明确，有目工作程序、工作重点及工作质量标准和控检方法，有健全制度；护士着装整洁、符合要求、仪容端庄；患者床单位符合根底护理要求；病区内物品、水、电、仪器等标识明显，无不平安因素；物资设备治理，有分类，建立账目，定时清点，帐物符合，有使用消耗登记，做到无积压、无丧失。

毒、麻、限制药符合治理；患者及探视陪护人员治理到位，有患者治理规那么，有探视陪护制度；有护理平安措施施。

五、褥疮发生率〔标准值为0%〕褥疮系长期卧床病人及危重病人的并发症。

医院护理质量评价
标准表
1
2020年5月29日
2
2020年5月29日
年度工作检查医院护理质量评价标准
项目
评 价 要 点
分值
考 核 要 素
护
理
管
理 1. 落实护士条例规范护士行为。

有护理质量管理兼职人员.
5 .1有明确的护士管理规定,及时落实护士注册、变更、延续注册,落实聘用护士同工同酬规定。

2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准,确保护理质量与患者安全。

鼓励实行弹性人力资源调配。

5 2.1制定合理的护理人员配置方案和配置计划,确定所需护士人数、种类和相应的资格,配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。

3.护理管理制度、岗位职责、技术能力要求和工作标准
5
3.1 根据各科室特点制定本科的护理工作制度(分级护理制度、交接班制度、查对制度、危重病人抢救,岗位职责、工作常规、工作标准)
3 2020年5月29日
年度工作检查医院药政评价标准
4 2020年5月29日
年度工作检查医院医疗部分评价标准(100分)
5 2020年5月29日。

病区管理护理质量考核评分标准科室：检查日期：检查人员：得分：项目基本要求分值评分标准病区环境1、病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。

2、各工作区域物品放置有序，有效实施“五常法”。

五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。

3、工作次序井然，无聊天、玩手机、谈笑现象。

4、多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整齐，使用无酸碱的清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。

20分一项不符扣2分护士规范1、护理人员着装符合要求，挂牌上岗2、护理人员服务语言及操作流程规范。

3、对患者一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推的现象。

4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，主动接待。

5、对就诊患者问路要热情地给予指引，遇患者发生意外时，应主动帮助运送抢救。

20分一项不符扣2分药物管理1、各类药物严格分开，定点放置，标签清楚。

2、药柜清洁，药品无过期、变质。

3、胰岛素管理有效，熟知有效期及保存方法。

4、麻醉精神药品账目相符，严格按管理规定执行。

5、麻醉精神药品使用手续完善，登记正确，项目齐全。

6、特殊高危药品（如kcl）单独放置，安全管理。

20分一项不符扣2分护理安全1、各种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对2、危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效。

3、医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本4、护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程5、有不良事件上报制度及整改措施。

20分一项不符扣2分护理管理1、各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度2、有病人意见征求本及满意度调查记录3、每月有护理质量考评、质量分析和整改措施记录4、有护理教学计划及落实情况记录5、有护理人员培训计划及落实情况记录6、每月有业务学习情况记录7、每周有业务查房记录8、护士长手册填写及时、认真、字迹清楚20分一项不符扣2分注：总分为100分，合格分数为85分。

— 1 —附件 2：分1.有院长(或者副院长)领导下的“院-科-病区或者院-病区”护理处置管理体系，定期专 题研究护理管理工作。

建立院长(或者副院长) C 0.5 2.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中 3.有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。

长期规划、年度计划和年度总结。

B 11.有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。

有院-科-病区或者院 -病 C 0.5区护理质量与安全管 2.科或者病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作。

理组织体系，职责明确，落实到位。

2.主管部门对科或者病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。

A 2 持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。

1.科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。

2.主管部门对规划、目标和计划落实情况有自查。

A 1.5 持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。

1.科或者病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析、 B 1 整改。

1.依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程等及时与修订护理制度、常规、操作流程。

0.5 依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。

BA 1.5 2.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。

3.落实护理制度、护理常规及操作规范。

1.可是对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。

2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。

持续改进有成效，各项制度、护理常规、操作规范落实到位。

1.1 依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。

C 0.5 有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序B 1 主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。