Xxx人民医院
2013年护理不良事件案例成因分析年度报告
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.
一、2013年护理不良事件汇总
护理不良事件
项目 次数 比率 护理不良事件
项目 次数 比率
输液外渗、外漏 2 % 违背操作规程 1 %
跌倒/坠床 8 % 烫 伤 2 %
投诉 1 % 针 刺 1 %
给药错误 5 % 输液反应 1 %
腕带标示错误 1 % 查对错误 2 %
漏执行医嘱（治疗/护理） 3 % 管道滑脱 3 %
走失 1 %
2013年护理安全不良事件分类汇总图液体外渗, 6%针刺事件, 3%输液反应, 3%跌倒/坠床, 26%投诉, 3%给药错误, 16%管道滑脱, 10%烫伤, 7%违背操作规程, 3%查对错误, 7%腕带标识错误, 3%漏执行医嘱, 10%液体外渗跌倒/坠床投诉给药错误腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤针刺事件输液反应查对错误管道滑脱
2013年护理不良事件各科室分布图01234567普外科泌尿神经外科2妇产科心血管神经内科骨科麻醉科儿科急诊科呼吸消化内科感染科
二、主要不良事件分析：
（一）跌倒/坠床8例：
护 士 患 者
对患者评 入院宣教告 身体不适
估不到位 知不到位 陪护不到位
对跌倒重视 床无护栏
原因不够 对跌倒防范 地面滑
措施不到位
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给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施篇1
原因分析：
1、查对制度落实不到位
2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.
4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：
1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、
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操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。给药错误不良事件分析及整改措施篇2
确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：
一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚
七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下：
护理不良事件发生的原因分析及防范对策
护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预料到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理护理意外事件[1-2]。随着社会对护理要求的提高以及患者法律意识的增强，护理风险越来越大，为减少护理不良事件的发生，本文将2009年以来我院发生的护理不良事件进行分析，总结出原因，并制定防范措施，以进一步提高护理质量。现报道如下。
1. 护理人员自身的专业知识、护理技能不熟练。因素分析：一些年轻护士由于刚参加工作时间相对较短，其理论及专业知识相对不熟练，技术水平和工作经验相对欠缺，对护理过程中出现的紧急情况，未采取预见性护理手段或不能正确及时的处理。一些年老的护士，由于缺乏继续学习，吸收先进的经验不够，面对不断更新的医疗器械和应用技术，在工作中应用不能得心应手，出现故障时不能及时处理好。对策：医院在新护士入科均前进行岗前培训，培训后进行考核，合格后方可进入科室，入科后再有一名资深护理人员带教，首先再次强化岗前培训，尔后再进行本科室的基本技能培训，直到考核掌握为止。院内及科室定期开展岗位大练兵，针对每个科室的不同情况强化基本知识培训，科室护理基本功训练使每一位护理人员熟练掌握各种护理技术操作。并定期进行各项知识考核。
2. 护理人员缺乏责任心，不及时观察、处理患者的病情变化所导致的护理差错。因素分析：护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行规章制度及操作规范，业务水平不够，执行力有偏差。延误了病人的治疗和康复，在一定程度上侵害了患者的利益，从根本上违反了护士职业道德。从而造成不良事件。对策：加强护士职业道德教育，从职业道德及法律意识的角度入手加强护理人员的风险防范意识。护士的任何一项处置或决策，都可能与病人的生命安危紧密相关，有的护理决策需要护士单独作出并执行，这就需要护士具有“慎独”意识。
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2013年护理不良事件案例成因分析年度报告
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.
一、2013年护理不良事件汇总
护理不良事件
项目 次数 比率 护理不良事件
项目 次数 比率
输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2%
跌倒/坠床 8 25.8% 烫 伤 2 6.5%
投诉 1 3.2% 针 刺 1 3.2%
给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2%
腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5%
漏执行医嘱（治疗/护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7%
走失 1 3.2%
2 2013年护理安全不良事件分类汇总图液体外渗, 6%针刺事件, 3%输液反应, 3%跌倒/坠床, 26%投诉, 3%给药错误, 16%管道滑脱, 10%烫伤, 7%违背操作规程, 3%查对错误, 7%腕带标识错误, 3%漏执行医嘱, 10%液体外渗跌倒/坠床投诉给药错误腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤针刺事件输液反应查对错误管道滑脱
2013年护理不良事件各科室分布图01234567普外科泌尿神经外科2妇产科心血管神经内科骨科麻醉科儿科急诊科呼吸消化内科感染科
3 二、主要不良事件分析：
（一）跌倒/坠床8例：
护 士 患 者
对患者评 入院宣教告 身体不适
估不到位 知不到位 陪护不到位
对跌倒重视 床无护栏
