护理不良事件的原因分析及

护理安全（不良）事件汇总分析

一、总结

（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。

（二）、原因分析

1、鱼骨图

2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观

察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过

于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。

（三）、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事

件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措

施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不

良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7

天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件

病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位

管路固定不当

健康宣教不到位

生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够

老年人自控能力差

病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位

薄弱环节督导不到位

警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准

确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心

制度的掌握。

②.严格带教；对年轻护士严格要求。

Xxx人民医院

2013年护理不良事件案例成因分析年度报告

为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误.

一、2013年护理不良事件汇总

护理不良事件

项目 次数 比率 护理不良事件

项目 次数 比率

输液外渗、外漏 2 % 违背操作规程 1 %

跌倒/坠床 8 % 烫 伤 2 %

投诉 1 % 针 刺 1 %

给药错误 5 % 输液反应 1 %

腕带标示错误 1 % 查对错误 2 %

漏执行医嘱（治疗/护理） 3 % 管道滑脱 3 %

走失 1 %

2013年护理安全不良事件分类汇总图液体外渗, 6%针刺事件, 3%输液反应, 3%跌倒/坠床, 26%投诉, 3%给药错误, 16%管道滑脱, 10%烫伤, 7%违背操作规程, 3%查对错误, 7%腕带标识错误, 3%漏执行医嘱, 10%液体外渗跌倒/坠床投诉给药错误腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤针刺事件输液反应查对错误管道滑脱

2013年护理不良事件各科室分布图01234567普外科泌尿神经外科2妇产科心血管神经内科骨科麻醉科儿科急诊科呼吸消化内科感染科

二、主要不良事件分析：

（一）跌倒/坠床8例：

护 士 患 者

对患者评 入院宣教告 身体不适

估不到位 知不到位 陪护不到位

对跌倒重视 床无护栏

原因不够 对跌倒防范 地面滑

措施不到位

护理不良事件发生的原因分析及防范对策

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预料到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理护理意外事件[1-2]。随着社会对护理要求的提高以及患者法律意识的增强，护理风险越来越大，为减少护理不良事件的发生，本文将2009年以来我院发生的护理不良事件进行分析，总结出原因，并制定防范措施，以进一步提高护理质量。现报道如下。

1. 护理人员自身的专业知识、护理技能不熟练。因素分析：一些年轻护士由于刚参加工作时间相对较短，其理论及专业知识相对不熟练，技术水平和工作经验相对欠缺，对护理过程中出现的紧急情况，未采取预见性护理手段或不能正确及时的处理。一些年老的护士，由于缺乏继续学习，吸收先进的经验不够，面对不断更新的医疗器械和应用技术，在工作中应用不能得心应手，出现故障时不能及时处理好。对策：医院在新护士入科均前进行岗前培训，培训后进行考核，合格后方可进入科室，入科后再有一名资深护理人员带教，首先再次强化岗前培训，尔后再进行本科室的基本技能培训，直到考核掌握为止。院内及科室定期开展岗位大练兵，针对每个科室的不同情况强化基本知识培训，科室护理基本功训练使每一位护理人员熟练掌握各种护理技术操作。并定期进行各项知识考核。

2. 护理人员缺乏责任心，不及时观察、处理患者的病情变化所导致的护理差错。因素分析：护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行规章制度及操作规范，业务水平不够，执行力有偏差。延误了病人的治疗和康复，在一定程度上侵害了患者的利益，从根本上违反了护士职业道德。从而造成不良事件。对策：加强护士职业道德教育，从职业道德及法律意识的角度入手加强护理人员的风险防范意识。护士的任何一项处置或决策，都可能与病人的生命安危紧密相关，有的护理决策需要护士单独作出并执行，这就需要护士具有“慎独”意识。

护理不良事件原因分析及整改措施

护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。这些事件不仅对患者的安全造成威胁，也会对护理质量和声誉产生负面影响。因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，是提高护理质量和患者安全的必要手段。

一、护理不良事件原因分析

1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，包括新入职护士经验不足、护理人员工作疲惫、护理人员缺乏责任心等。这些因素会导致护理人员在护理过程中出现疏忽、操作不当等问题。

2. 制度因素：护理管理制度不完善或执行不力，如查对制度、交接班制度、应急预案等。制度的不完善或执行不力会导致护理人员在护理过程中出现失误。 3. 环境因素：医院环境对护理不良事件的发生也有一定的影响，如医院布局不合理、设施设备不足、光线不足等。这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。

4. 药物因素：药物名称相似、剂量复杂、药物不良反应等。这些因素会导致护理人员在用药过程中出现错误。

5. 患者因素：患者自身状况对护理不良事件的发生也有一定的影响，如年龄、病情、意识状态等。这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。

二、整改措施

1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素养和操作技能，加强新入职护士的规范化培训，提高护理人员对不良事件的认识和防范意识。 2. 完善护理管理制度：建立健全的护理管理制度，并确保制度的贯彻执行。加强对护理人员的考核，提高护理人员的工作积极性和责任感。

3. 改善医院环境：优化医院布局，提高设施设备的配备，确保护理工作环境的舒适和安全。

4. 加强药物管理：严格执行药物管理制度，加强对药物名称、剂量、不良反应等方面的培训，提高护理人员对药物的认识和合理使用。

5. 提高患者安全防护：加强患者的安全教育，提高患者和家属的安全意识。对高风险患者实施个性化护理，确保患者的安全。