大柴胡汤

大柴胡汤

大柴胡汤是临床常用的经典方剂，首见于《伤寒论》与《金匮要略》，由柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜、大枣组成。为表里双解剂，具有和解少阳，内泻热结之功效。主治少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

本证多由病邪已入阳明，化热成实所致，治疗以和解少阳，内泻热结为主。往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。

1、大柴胡汤“方-证”关系研究

1.1大柴胡汤对少阳阳明合证研究

大柴胡汤对急性坏死性胰腺炎大鼠模型的实验研究

急性坏死性胰腺炎是常见的消化系统急症之一，属于中医“腹痛”、“心下急”、“呕吐”等范畴。其发病多因外感时邪，饮食不节，情志失调等导致脏腑功能紊乱，气机阻滞，脉络瘀阻，邪毒内生，证属少阳阳明合病，故选用大柴胡汤为基本方进行治疗。

大鼠实验前12 h禁食，自由饮水，2.5%戊巴比妥钠(0.1 mL/100 g)腹腔内注射麻醉，腹部正中切口进腹，于胆胰管肝门水平用无损伤血管夹暂时夹闭，经十二指肠侧壁逆行胆胰管穿刺，按0.15 mL/100 g体重剂量匀速注射5%牛磺胆酸钠，10 min后去除血管夹和穿刺针，缝合十二指肠穿刺孔，连续缝合腹壁，制成ANP模型。大柴胡汤组制模前48 h、24 h、2 h分别用大柴胡汤2mL灌胃，制模方法同ANP组。假手术组开腹后只轻轻翻动十二指肠及胰腺。大鼠造模后于3 h、6 h、12 h分批处死，每个时间点每组处死6只。记录腹水量，测定血清淀粉酶，HE染色观察胰腺、肺、肠壁组织病理改变；按Schmidt方法对组织病理改变进行严重度评分。伊文思蓝(EB)染料血管外渗法检测组织毛细血管通透性。

大柴胡汤的临床运用

大柴胡汤始见于伤寒论，为少阳阳明合病之主方，临床应用方证对应，疗效显著，故一直沿用至今，大柴胡汤证，以往来寒热胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，心中痞硬，或呕吐而下利者，口苦咽干，目眩，脉弦实有力为其主要脉症,病位 既居半表半里,正邪分争,枢机不利,而邪气兼入阳明,化燥成实之故,即少阳未解,而兼传阳明。

病案举例

感冒发热

张某,男2.5岁,2011年3月24日初诊，观其脉证，发热，体温39度，时高时低，口渴。食欲不振，腹胀，大便干燥，心烦喜呕，小便黄，舌红苔黄，脉数。前医投以抗生素和解热镇痛药，肌肉注射林可霉素柴胡注射液，热退身安，4小时后，复发热，如此反复，遂来诊治。化验：白血球12.4,中性89。诊为少阳阳明合病,治以解表通里,表里两解,投以大柴胡汤，柴胡10克，生大黄10克，只实10克，黄芩10克，赤芍10克，甘草3克，生姜6克，大枣10克。水煎服，一日三次，1剂服后，热退脉静，大便通，病己全愈，再剂，熟大黄易生大黄，巩固疗效。

按：本例病人感邪后，未经汗解，邪入少阳，表现为寒热往来，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食.而腹胀，大便不通，腹中拒按，里实已成，合并阳明，故用解热退烧之药无效，是因阳明结滞，里热壅盛，府气不通，邪无去路，用大柴胡汤和解少阳，泄热通里，用柴胡解少阳之邪热，黄芩清解胸腹之热，大黄通里泄热.枳实破结下气，半夏降逆和胃，芍药缓急止痛.诸药配伍，共奏和解通里泄热止痛之功，故药症对应，疗效显著。

胆石病

病案举例 李某男63岁，农民，于2011年3月20日初诊，自述上腹疼痛，波及右上腹，反射致背部，呈持续性加重，欲呕，时而发热，口苦咽干，上腹有压痛感，舌红苔黄厚，脉弦有力，B超示:胆囊内数个0.８cm大小.诊断: 胆石症.为少阳枢机不利，湿热蕴结.治以大柴胡汤加元胡川栋金钱草木香.药物组成：柴胡12克，只实15克，白芍15，半夏12克，大黄20克，元胡20克，川楝子12克，木香15克，水煎服，一日一剂，每日服３次.连服２剂，３月２２日来再次诊治.自述腹中肠鸣，大便变溏，色黄，日二次，痛势大减，观其脉证，上腹微痛，按之略痛，欲饮食，精神好转，口和，舌红苔黄，脉弦数，原方去川栋加鸡内金１５克熟大黄易生大黄，续服１６剂.诸症皆除，彩超复查，结石已消失.该病全愈.半年随访末见复发。

董湘玉教授大柴胡汤加减临证经验

董湘玉教授是中医药大学附属东方医院心身科主任，主要研究领域是中医药治疗抑郁症和焦虑症。她长期从事中医药临床工作，尤其擅长利用大柴胡汤进行治疗。在临床实践中，她总结了许多大柴胡汤加减临证经验，取得了显著的疗效，得到了患者的一致好评。下面将结合董湘玉教授的临床经验，详细介绍大柴胡汤的加减理论及临床应用。

一、大柴胡汤的基本理论

大柴胡汤是《伤寒论》中所载的名方之一，由张仲景创制。方中主药为柴胡，辅以半夏、人参、甘草等药物，具有疏肝解郁、和胃理气的作用，适用于肝郁脾胃不和所致的疾病。董湘玉教授在临床实践中发现，大柴胡汤具有舒肝解郁、调整情绪、改善抑郁症和焦虑症症状的独特功效。结合临床病情，她在大柴胡汤的基础上进行了加减，使治疗效果更加显著，得到了患者的一致认可。

二、大柴胡汤加减的临床经验

1.加减原则

在使用大柴胡汤治疗抑郁症和焦虑症时，董湘玉教授主要从以下几个方面进行加减：

（1）辨证施治：根据患者的具体病情进行辨证施治，如肝郁气滞型患者主要表现为情绪低落、胁痛、妇科病、食欲减退等，应加减逍遥散以舒肝疏情；肝郁脾虚型患者主要表现为情绪低落、胁痛、纳差、面色萎黄等，应加减柴胡益气汤以健脾化痰。

（2）根据病情变化进行加减：随着患者病情的变化，应根据具体情况进行加减。比如在治疗抑郁症患者时，如出现胸闷、头晕、情绪不稳等症状，可加入黄芩、柴胡等清热利湿药物；如患者肝气郁结明显，可加入丹参、郁金、当归等疏肝解郁药物。

（3）斟酌用药：根据患者的年龄、体质、病情轻重、伴随症状等斟酌用药，比如老年患者肝郁化火，可配伍栀子、石膏等清热泻肝火之品；年轻女性患者情绪不稳、经期不调，可配伍当归、川芎、熟地等滋阴调经之药。

2.加减实例

以经典大柴胡汤为基础，董湘玉教授结合临床实际，总结了以下几种加减方剂：

小柴胡汤方解

小柴胡汤：柴胡，黄芩，半夏，甘草，生姜。

小柴胡汤是名方中的名方，很多老中医就靠小柴胡汤打天下，一辈子都在用小柴胡汤。小柴胡汤不仅仅是治疗风热感冒，更能治疗这个世上很多疑难杂症，凡是半表半里的症状都可以用小柴胡汤。小柴胡汤汤用在这里主要是为了解决半表半里这个区间的疾病，防止病邪进入半表半里。 小柴胡汤共有三组药，第一组药柴胡、黄芩：把半表半里这个区域打通，让邪气出去，把肝胆之火去掉。 柴胡是疏肝的，肝胆属于半表半里区域，正气与邪气僵持在半表半里这个区域就需要柴胡这样的药来调解疏散。柴胡还有一种升提的力量，也就说它的药性是往上走的，能够协助正气把邪气赶出去。柴胡有一种清香，不是很浓也不是很淡，居中，所以这个药不走表也不走里，主要走半表半里。 黄芩是苦的，苦入心，所以能够去心火，黄芩又是寒凉的，寒则下行，所以能够清胆胃之火。柴胡与黄芩是很好的搭档，柴胡升，黄芩降，肝升胆降，肝胆系统就运转起来了。 第二组药：半夏。半夏在这个方子里主要是用来降逆的，什么叫上逆呢？比如我们的胃气要下降的，如果胃气不下降反而往上走，就会出现打嗝、呕吐的症状，这就是上逆。胃以降为和。再比如，胆气也要下降的，如果胆气不降就会出现口苦、目眩、胆汁反流等症状。咽干口苦目眩呕吐等，这些症状可以用半夏来调理，当然半夏最主要的还是调理胃气上逆的症状。 第三组药：人参、生姜、炙甘草、大枣（清肺排毒汤没有人参与大枣）前面说过，半表半里的症状主要是由于脾胃虚弱导致的表里不通、上下不通，那用什么来打通中焦，让脾胃的运化功能得到恢复呢？张仲景用的就是人参、生姜、炙甘草、大枣。这四味药都是入脾胃的，能够迅速补充脾胃的津液，只要脾胃功能恢复了，就会产生源源不断的气血去与病邪做斗争。