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![冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]](https://uimg.taocdn.com/5af4d75b0c22590103029d88.webp)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
冠心病病人非心脏手术的麻醉注意要点冠心病是一种常见的心血管疾病，给患者的生活和健康带来了巨大的威胁。
对于冠心病的治疗，有时需要进行非心脏手术，如骨科手术或腹部手术。
在这种情况下，麻醉医师需要特别注意以下几个方面：首先，麻醉医师需要对病人进行全面的评估。
在手术前的评估中，麻醉医师应该详细了解病人的冠心病的情况，包括病史、心电图、心脏彩超和心肌酶谱等的检查结果。
通过评估，麻醉医师可以更加了解病人的心血管功能，从而选择合适的麻醉方法。
其次，麻醉医师应该选择合适的麻醉技术。
对于冠心病病人，选择合适的麻醉技术对于手术的成功至关重要。
麻醉医师可以根据手术的类型和病人的病情，选择全身麻醉或局部麻醉。
在全身麻醉中，麻醉医师需要密切监测病人的血压、心率和血气分析等指标，及时调整麻醉深度和药物剂量。
而在局部麻醉中，麻醉医师需要特别注意病人的心血管功能，避免发生不良反应。
另外，麻醉医师在手术过程中应密切监测病人的心肺功能。
冠心病病人的心肺功能通常较差，容易出现心悸、胸闷和气短等症状。
因此，麻醉医师应该不断监测病人的呼吸情况、心电图和动脉血气等指标，一旦出现异常情况，应及时采取措施进行干预。
此外，麻醉医师还需要注意对患有冠心病的病人进行积极的预防和处理。
麻醉过程中，有可能出现血管收缩和血流供应不足的情况，麻醉医师可以通过给予血管扩张药物和改善血流动力学等措施，减少冠脉供血不足导致的心肌缺血。
最后，麻醉医师应在麻醉结束后进行良好的恢复与监护。
冠心病病人术后恢复期较长，麻醉医师需要密切关注病人的心电图、呼吸、血液循环和肾功能等指标的变化，及时发现并处理并发症。
总之，对于非心脏手术的冠心病病人，麻醉医师需要进行全面的评估，选择合适的麻醉技术，并密切监测病人的心肺功能。
同时，预防和处理冠心病引起的并发症，以及精心的术后恢复与监护也是十分重要的。
只有做到这些，才能确保手术的成功，减少患者的风险，有效促进患者的康复。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项冠心病患者非心脏手术麻醉处理的原则和注意事项如下：1. 个体化麻醉管理：根据患者的具体情况制定个体化的麻醉管理计划，包括药物选择、剂量调整和监测指标的设定。
考虑到冠心病患者易发生心肌缺血和心律失常，应在麻醉管理中特别注意这些并发症的预防和处理。
2. 心电监测：在手术中应用心电监测仪监测心电图变化，及时发现和处理心律失常和心肌缺血的征兆。
如果患者有持续心电图异常或心肌缺血的表现，应及时采取措施，如增加氧输送和调整药物。
3. 血流动力学监测：对于高危冠心病患者，应考虑监测动脉血压、中心静脉压、肺动脉压等血流动力学指标，及时调整液体管理和药物治疗，维持血流动力学的稳定。
4. 心功能保护：冠心病患者的心肌易受损伤，手术麻醉过程中应避免或减少心肌缺血和损伤，例如合理使用镇痛药物、调整呼吸机参数、维持正常体温、避免低血压和低血氧等。
5. 药物选择：选择合适的麻醉药物进行麻醉，尽量减少对患者心血管系统的影响。
可使用具有心肌保护作用的药物，如引导剂等。
6. 合理使用血小板抗聚集药物：冠心病患者手术后易发生血小板聚集，增加血栓形成风险，应根据患者具体情况合理使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
7. 术后监测和护理：术后应密切监测患者的生命体征和动脉血气分析，及时发现和处理并发症。
还需加强护理，遵循术后护理原则，包括卧床休息、疼痛管理、避免感染等。
需要注意的是冠心病患者非心脏手术麻醉处理也需要结合具体的手术类型、患者的心功能状态和相关病史等因素进行综合判断和个体化处理。
应由专业医生根据患者的具体情况进行确定。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
冠心病人非心脏手术麻醉处理原则及注意事项冠心病是一种常见的心血管疾病，患者常常需要接受非心脏手术。
在这种情况下，麻醉处理是至关重要的，因为患有冠心病的病人在手术期间容易出现心脏并发症。
针对冠心病患者的非心脏手术麻醉处理需要有明确的原则和注意事项。
对于冠心病患者的非心脏手术麻醉处理，需要充分了解患者的病情和心血管功能。
麻醉医生需要获取患者的详细病史，包括冠心病的诊断及治疗情况，心功能状态，药物治疗情况等，并进行全面的体格检查和心电图、心脏超声等检查，全面评估患者的心血管功能状况。
根据患者的心血管功能状态和手术类型选择合适的麻醉方法。
对于高危患者，应选择较为安全的麻醉技术，如局部麻醉、椎管内麻醉等，避免使用全身麻醉或椎管内镇痛麻醉。
需要密切监测患者的心电图、血压、心率等生命体征，及时调整麻醉深度和液体管理，确保患者的心血管功能稳定。
手术前、中、后都需要密切监测患者的心血管功能状况，特别是手术中和手术结束后容易出现低血压、心律失常等并发症。
对于出现心血管并发症的患者，需要及时采取有效的措施，如药物治疗、液体管理、电复律等，确保患者的心血管功能稳定。
术后需要密切观察患者的心血管功能恢复情况，特别是需要注意观察患者是否出现心肌缺血、心力衰竭等并发症。
对于有需要，需要在术后进行积极的康复治疗和随访，帮助患者尽快康复。
对于冠心病患者的非心脏手术麻醉处理，需要根据患者的心血管功能状态选择合适的麻醉方法，并在手术过程中密切监测患者的心血管功能状况，及时采取有效的措施。
术后需要密切观察患者的心血管功能恢复情况，并进行积极的康复治疗和随访。
希望通过这些原则和注意事项，可以有效地保护冠心病患者的心血管功能，确保手术的安全顺利进行。
冠心病病人非心脏手术的麻醉
冠心病病人非心脏手术的麻醉
冠心病是常见的心血管疾病之一，它会导致心肌缺血、心力衰竭等症状。
对于需要进行非心脏手术的冠心病病人来说，麻醉是一项重要的考虑因素。
本文将探讨冠心病病人非心脏手术的麻醉相关知识和注意事项。
在选择麻醉方式时，冠心病病人需要考虑病人的整体状况和手术的性质。
对于一些小型、短期的手术，局部麻醉可能是足够安全的。
对于一些更大的手术，需要全身麻醉或区域麻醉，以确保手术的顺利进行。
在全身麻醉的情况下，麻醉医生需要谨慎地选择药物和治疗方案，以减少对冠心病病人的心肌缺血和其他心血管不良反应的风险。
同时，在手术过程中，麻醉医生需要密切监测病人的心电图、血压、心率等生命体征，及时发现并处理任何不良反应。
在区域麻醉的情况下，麻醉医生需要确保麻醉药物的浓度和剂量适当，以避免对病人的心肌缺血和其他不良反应的影响。
同时，麻醉医生需要对手术过程中的任何不良反应进行及时处理。
除了麻醉方式的选择和麻醉过程中的监测外，冠心病病人在手术前也需要采取一些措施来减少心血管事件的风险。
例如，病人需要按时服药并遵循医生的建议，避免吸烟和任何可能增加心血管负担的活动。
在手术前，病人需要与医生进行充分沟通，了解手术过程和麻醉方式，以便更好地配合医生进行治疗。
总之，对于需要进行非心脏手术的冠心病病人来说，麻醉是一项重要的考虑因素。
在选择麻醉方式时，需要谨慎选择药物和治疗方案，同时密切监测病人的生命体征。
在手术前，病人也需要采取一些措施来减少心血管事件的风险。
只有这样，才能确保冠心病病人在非心脏手术中的安全和健康。
冠心病非心脏手术的麻醉管理培训简报背景介绍：冠心病纵横交错的心血管疾病，是一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血性疾病。
在临床上，冠心病患者需要接受各种手术治疗，其中非心脏手术对麻醉的管理是至关重要的。
本文将就冠心病非心脏手术的麻醉管理进行培训简报，以帮助医护人员提供更加准确而安全的麻醉管理。
一、评估患者风险冠心病患者在非心脏手术中麻醉管理的前提是评估患者的手术风险。
临床上常用的评估工具有心血管风险指数（RCRI）、冠心病患者术前风险危险评估等。
通过评估，可以准确地对患者进行分级，有助于确定麻醉的方案和管理策略。
二、选择合适的麻醉方法非心脏手术麻醉方法的选择是基于患者的病情和手术类型进行的。
常见的麻醉方法包括全身麻醉、局部麻醉和联合麻醉等。
对于冠心病患者来说，临床上常采用全身麻醉较为安全有效，但需根据手术类型和患者特点进行具体选择。
三、麻醉管理的重点冠心病非心脏手术麻醉管理的重点包括：监测、药物选择和并发症预防等。
1. 监测冠心病患者在手术麻醉过程中应有严密的监测，包括血压、心电图、血氧饱和度和二氧化碳浓度等指标的监测。
同时，应根据手术类型和患者病情选择特定的监测手段，如心血管监测和脑功能监测等。
2. 药物选择选择合适的麻醉药物对于冠心病患者的麻醉管理至关重要。
药物的选择应基于病情和手术特点，合理使用镇痛药物和肌松药物，并避免使用有心脏毒性的药物，如氯仿和丙泊酚等。
3. 并发症预防在冠心病患者麻醉管理过程中，预防并发症是至关重要的。
特别注意心血管事件的发生，应注意血压和心脏功能的监测和调节，以减少心肌缺血和心律失常的发生。
四、围手术期管理冠心病非心脏手术麻醉管理涉及到围手术期的各个方面，在术前、术中和术后都需要给予患者全面的护理和管理。
1. 术前准备对于冠心病患者，术前准备非常重要。
需确保患者的血压和血糖稳定，纠正电解质紊乱，特别注意有无正在使用的抗凝药物，必要时暂停或调整使用剂量。
2. 术中管理手术过程中的管理需要密切配合外科团队，确保患者在麻醉下的稳定和安全。
冠心病病人非心脏手术麻醉冠心病coronaryheartdisease,CHD患者行非心脏手术人数愈来愈多,手术种类愈来愈广,此类麻醉有时比心脏手术麻醉更难处理,围术期心脏事件的发生率增加;因此麻醉医生应了解病人心脏病的严重程度及手术和麻醉对心血管系统的影响,在麻醉前做出全面评估,选择合适的麻醉方法,进行适当的麻醉管理;一、冠心病病理生理心肌缺血是由于心肌氧供需失衡;安静状态下心肌组织对冠脉血流的氧摄取率即接近最大值,当心肌氧耗加大时,主要靠增加冠脉血流来增加心肌供氧;正常冠脉扩张时通过增加冠脉血流可使心肌供氧增加4～5倍;如冠脉发生病变,无论是动力性冠脉痉挛还是解剖性冠脉狭窄,均会影响应激状态下的冠脉血流增加这一代偿机制;氧供需失衡则出现心肌缺血;影响心肌氧供需平衡的主要因素见表1;表1衰和心律失常1-2;其原因可能是冠状动脉硬化患者的冠脉循环的最大储备降低,当手术的创伤使心脏负荷加重时,冠脉循环不能相应提高血流量,则会产生相对的心肌缺血;同时,围手术期间交感神经状态,使患者的心率加快；术中大出血、术中和术后的大量补液及术后感染等进一步加重心脏负荷,使心肌耗氧量增加,加重心肌缺血;二、冠心病危险因素评估一临床评估虽然目前普遍采用的是Goldman计分法;但对CHD患者重要的临床评估有：①急性充血性心力衰竭CHF：病人存在CHF常是围术期最危险的因素;②心肌梗塞至手术的时间：既往认为近期心肌梗塞尤其是3～6个月内发生心肌梗塞其围术期的危险性很大,但近期资料认为应将急性心肌梗塞30天作为急性期,在6～8周之内行手术其危险性增加3-4;③不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛者围术期心肌梗塞的发生率为28%,其心脏相关死亡率增加3～4倍;对这些病人延期手术和进一步的内科治疗是有益的;对慢性稳定性心绞痛,运动负荷试验是评价危险性的良好方法;病人如在轻度活动后就发生胸痛和气急则提示其围术期发生心肌缺血和左心功能不全的危险性较高;麻醉难度和手术风险大;④糖尿病：糖尿病病人无症状性心肌缺血和无症状性心肌梗塞的发生率较高,尤其是自主神经功能障碍者其无症状性心血管疾病的发生率更高,此类病人术前应作进一步心血管检查;⑤高血压:是CHD、心衰、脑卒中的高危因素;高血压病人术中易发生血压波动和心脏缺血,围术期心肌梗塞危险超过无高血压病人;术前抗高血压治疗能否减少围术期心肌梗塞尚无明确结论,但高血压本身并非心脏并发症的主要促发因素;⑥冠脉造影：证实为左主干病变或三支及三支以上冠脉狭窄超过70%病人,即使无心肌梗塞病史,发生术后心肌梗塞的危险性亦超过65%,但如非心脏手术前接受过冠脉搭桥术或血管成形术,则围术期心肌梗塞发生率仍可降到1%以下;（二）外科手术对心血管风险的影响胸部和上腹部手术围术期心脏并发症为其他手术的2～3倍;大血管手术围术期心梗,心衰和心脏死亡危险性更高,而眼科手术的围术期心肌梗塞发生率接近零;麻醉和手术时间长短也影响心脏并发症;Eagle等3-4总结如下：①高风险手术发生率>5%：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术>3h、大量失液失血手术；②中风险手术发生率<5%:头颈部手术、腹腔和胸腔手术、大关节置换手术、前列腺手术；③低风险手术发生率<1%:内腔镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术;CHD病人接受非心脏手术时的主要危险因素详见表2;表2CHD病人术前主要危险因素1、不稳定心绞痛2、3～6个月内急性心肌梗塞3、充血性心衰4、顽固性室性心率失常5、EF<35%,左主干或多支冠脉狭窄6、心脏扩大7、休息状态ECG缺血表现8、中～重度高血压SBP>180mmHg9、急症手术10、胸腔或上腹部手术三、术前准备一了解病史仔细询问以下病史：①心肌梗塞史：部分病人急性心肌梗塞发作期自觉症状不明显或误诊为其他疾病,只是到术前查体时才发现曾患心肌梗塞,对手术危险性和预后的影响与有症状心肌梗塞相同;②心绞痛史：典型心绞痛病史是诊断CHD的重要依据,应了解发作类型;稳定性心绞痛要了解引发心绞痛的活动强度,发作前的HR、BP水平,以及终止心绞痛的有效方法,为术中调控循环及处理心肌缺血发作提供参考;不稳定或休息状态心绞痛提示病情较重,围术期心脏并发症危险性明显增加;③术前心功能：容易疲劳,以前可顺利完成的体力活动现难以胜任提示心功能减退;端坐呼吸和发作性呼吸困难强烈提示心功能不全;④运动耐受力：运动耐力不足是围术期危险的重要决定因素之一;良好的运动耐力,如病人可步行1～2km,或快速上三楼而无气短胸闷提示存在严重冠心病的可能性很小,相反如稍一活动即觉呼吸困难伴胸痛强烈提示存在严重冠心病;冠状动脉病变越重,围术期危险性越大;运动耐力差病人常需进一步检查治疗;（二）体检病人应根据需要进行下列检查：①胸部X线：CHD病人出现心脏扩大表明存在一定程度心功能不全;有报道胸部X线表现心脏扩大的CHD病人70%射血分数小于0.40,易发围术期心脏并发症;②心电图：CHD病人安静状态约40～70%病人有ECG异常;表现为ST-T变化65～90%、LVH10～20%、病理性Ｑ波0.5～8%;围术期心脏并发症常与术前ST-T缺血和心室内传导缺陷并存,但其予测价值无定论;术前了解病人缺血最明显的导联术中重点监测,可及时发现变化,迅速处理;术前ECG未发现异常的病人并非无麻醉危险;动态心电图监测Holter发现18％CHD病人非心脏手术术前有频繁缺血发作,许多发作>75%无临床症状;但术前有缺血发作组术后心脏意外发生率比无缺血发作组显着增加1-3;③运动试验：有助于评价疾病的严重性;运动试验提供的最高峰值心率和峰值运动耐量,可作为术中对麻醉手术应激耐受能力的参考;④超声心动图：通过测定心腔收缩和舒张末期容积可计算出射血分数,并能检出室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态;⑤放射核素检查：MUGA扫描可检测射血分数及有无室壁运动异常;对予测CHD病人围术期心脏危险敏感性较高;⑥心导管及造影：可测得LVEDP、EF、PAP;左室造影可发现心室低动力区及矛盾运动;冠脉造影可提供最直接可信的CHD严重程度评估;左主干狭窄麻醉危险性最大,对诱导期心动过速和低血压极敏感,一旦心肌缺血易发猝死,且复苏困难;其他严重多支病变麻醉危险性也较大;三术前用药1.冠心病治疗用药：冠心病人多长期接受内科治疗,应了解术前用药情况并考虑其对麻醉手术的影响;对术前经内科会诊调整后、治疗效果良好的高血压或冠心病病人,其β受体阻滞药、Ca2+通道阻滞药及硝酸盐类药物应持续应用至术日,避免因撤药引起心动过速、异常高血压及冠状动脉痉挛,但应注意这些药物与全麻药的协同作用引起的严重低血压5-6;术前服用洋地黄者应详细了解用药情况及血钾情况,尤其是应用利尿药病人;洋地黄用药期间低血钾易发多源室早和室上速,影响心功能;有近期心肌梗死或缺血严重者可于术前3~5d每天给GIK以增加心肌的能量贮备;以备麻醉手术中的应激需要;抗凝药的影响：CHD常规治疗包括阿司匹林类血小板抑制剂,该药影响凝血但不延长PT、PTT,一般对麻醉处理无大影响;但应用双香豆素病人术前应减量停药至PT恢复到接近正常水平,术后2～3天无临床出血后恢复用药;停药期间间断应用小量肝素可预防栓塞并发症;介人治疗的影响：近期经皮冠状动脉成形术PTCA可增加出血和在狭窄,抗凝和抗血小板增加出血危险;4周内行PTCA的患者禁行择期手术,手术前预防性的PTCA并不能改善心脏患者非心脏手术的预后;但有文献报道,PTCA或冠状动脉分流移植术CABG可降低非心脏手术后心肌梗死率和病死率显着降低7;2.麻醉前用药：术前紧张通过交感兴奋增加心肌耗氧量,因此CHD病人适当的术前用药很有必要;对心功能正常病人应用吗啡5～10mg东莨菪碱0.3mg或长托宁0.5mg可提供良好的镇静遗忘作用,紧张者可加用安定类药;心功能欠佳病人术前药宜减量慎用;通过与病人融洽的术前交流,亦可减轻其焦虑;理想的麻醉前用药应使入手术室呈嗜睡状态,无焦虑、紧张、表情淡漠、对周围漠不关心;心率<70次/min,血压较在病房时低5%~10%,无胸痛、胸闷等心血管症状8;必要时投以适量的β受体阻滞剂及钙通道阻断药;四、麻醉方法与术中管理一麻醉选择对心功能尚好,精神类型稳定而且手术范围较局限的病人可选用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉;术中应提供良好的镇痛及适当镇静,避免不良刺激;椎管内麻醉具有生理扰乱小,发生高血压少,术后可保留导管镇痛及减少深静脉血栓形成等优点;缺点是血压可控性差,麻醉平面高时抑制呼吸,不能完全阻断牵拉反应及有镇痛不全可能;腰麻和硬膜外麻醉可因交感神经阻滞而出现低血压,如处理不当可增加围术期心肌缺血的危险;因此,在选择腰麻和硬膜外时应仔细监测血流动力学的变化,尤其是高危病人,应及时补充血容量,必要时用苯肾上腺素治疗低血压,用艾司洛尔对抗反射性心动过速;上腹部以上手术、估计术中血容量有较大波动以及心功能差或极度紧张病人宜用全身麻醉;根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药物;对胸科手术和腹部手术,硬膜外麻醉复合全麻对CHD病人效果满意;有报道胸段硬膜外阻滞可使冠状动脉阻力下降20%~25%,血流量增加18%,明显改善冠脉血流;比单纯全麻降低心血管病人非心脏手术后心血管意外的发生9-10;具有应激反应轻,血压心率平稳,术后清醒快,苏醒期镇痛好;麻醉前低血容量所致的前负荷降低,在全麻后可致明显的低血压;长时间术中低血压可增加围术期心脏意外的危险性;应注意硬膜外用药浓度和用量,避免麻醉诱导期低血压;抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症;（二）麻醉监测良好的监测可早期发现病情改变,早期处理;除常规监测外,CHD病人还应注重：①ECG：所有CHD病人应常规监测胸前导联,或选取术前缺血表现最明显的导联监测;②直接动脉测压：可连续观察血压情况,及时发现变化迅速作出处理;③放置中心静脉导管：便于术中监测CVP及紧急情况下提供给药途径;三麻醉诱导与维持麻醉诱导及维持力求平稳;寻求对每个病人最适的血流动力学管理目标;一般病人全麻诱导可选用小量咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、芬太尼或舒芬太尼、维库溴铵,注意控制注药速度和用量,防止出现意外血压下降;浅麻醉下插管容易引发高血压,心动过速和心律失常;插管前加用表面麻醉或应用小量艾司洛尔有预防作用;诱导后应激反应过后常有一血压下降相,在术前血容量不足病人更易发生;宜随时调节麻醉深度并适当加快补液;用异丙酚、芬太尼或瑞芬太尼、维库溴铵或吸入维持麻醉;浅麻醉下手术刺激可使血压升高心率加快,调节麻醉深度、充分镇痛下仍不能控制血压时考虑输注硝酸甘油,开始速度10μg/min,慢慢调节;因CHD病人对血管活性药物比较敏感,手术刺激强度也经常改变,血管扩张药剂量也应随时调节;术中根据手术失血、失液情况及时补充有效循环血量,防止因有效血容量不足所致的低血压;（四）术中管理注意保温：围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险围术期应积极保温使核心温度>35.5oC.;适宜的血细胞比容HCT：HCT<28%可增加心脏患者围术期心肌缺血和心脏事件的发生率;使HCT达>28%;控制血糖：围术期应对血糖进行积极的控制,必要时输注胰岛素;血糖应维持在4.4-7.0mmol/L,糖尿病患者术前不宜超过11mmol/L;注意特殊操作对心脏的影响：如压迫眼球、颈动脉、胆囊、前列腺、牵拉胆囊等;五、术后处理心脏病人术后心肌缺血发生率占40-70%;多发生术后1～3d且多为无症状心肌缺血;应选择相关导联进行连续的心电监测;心肌梗死的排除要结合心肌酶谱的监测,其中肌钙蛋白CTnⅠ或T是最为敏感和特异的指标;维持血压心率稳定,防止血压过高、过低;补液要适量,禁止滥用止血药;积极进行术后镇痛;有效、完善的术后镇痛可减轻心肌氧耗,有利于早期活动,减少血栓所致的心血管意外11;六、围术期心肌缺血CHD病人非心脏手术麻醉管理,关键在于预防围术期心肌缺血,有证据表明围术期心肌缺血会增加术后心肌梗塞发生率,而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作也直接影响手术预后;围术期心肌缺血的特点是多数为无症状性心肌缺血;术中引起缺血发作的血流动力学变化首推心动过速;心动过速不仅增加心肌氧耗,而且明显减少氧供;围术期心动过速的原因很多,包括浅麻醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛;心动过速引起心肌损伤是时间依赖性的,持续时间越长损伤程度越重,因此及时减慢心率至关重要;室上性心动过速可用艾司洛尔、异博定纠正;心动过速和低血压并存对心肌供血威胁极大,前者缩短冠脉灌注时间,后者降低灌注压力;二者并存常在低血容量状态下发生,而低血容量状态很难即刻纠正,一旦发生心肌缺血,积极恢复血容量的同时应用苯肾上腺素类药物提升血压保证冠脉灌注,血压升高时还可通过压力感受器反射性减慢心率;高血压增加心肌氧耗,对CHD病人也是诱发心肌缺血发作的危险因素,与心动过速并存时危害更大;高血压能否直接诱发心肌缺血发作意见尚不统一,但有报告表明术中约59%心肌缺血发作前曾有急性血压升高;医源性高血容量也能引起心肌缺血;液体过负荷增加LVEDV,室壁张力增加和LVEDP升高增加心肌耗氧量,如冠状血管不能增加血流以应对就会发生心肌缺氧;对围术期心肌缺血最好的治疗是预防;麻醉期间应首先避免心动过速;术中心率维持水平应参照术前,否则看来正常的心率如80次/min分对原本心动过缓的CHD病人可能会难以接受;超短效β阻滞剂对预防心动过速有益,其副作用可由阿托品和氯化钙对抗;预防性应用硝酸甘油1μg/kg/min可减少围术期心肌缺血发生率;钙通道阻滞剂也有相同功效;合并高血压心动过速的缺血发作,首先调节通气、供氧和麻醉深度,无效建议应用β阻滞剂;心率降至70次/min,缺血仍无改善,应用硝酸甘油;总之,冠心病病人行非心脏手术要慎于术前、严于术中、善于术后;充分准备,积极防治围术期心肌缺血,确保患者平安渡过围手术期;参考文献略。
