肝脓肿诊疗规范2022版
肝脓肿（IiVerabSCeSS）是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚，多为细菌性、阿米巴性或混合性脓肿。
而细菌性肝脓肿（bacterialIiverabscess）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。
本节重点介绍细菌性肝脓肿，阿米巴性肝脓肿参见相关章节。
【流行病学】
细菌性肝脓肿全球发病率每年估计为（1.1-2.3）/10万，亚洲地区发病率痛对较高，我国大陆地区为（Ll~3.6）∕10万，台湾地区可达17.6/10万。
细菌性肝脓肿常继发于恶性肿瘤或良性疾病引起的胆道梗阻（约占60%）,阑尾炎或其他腹腔感染（如憩室炎）引起的门静脉性脓毒血症约占20%。
肺炎克雷伯菌现已成为细菌性肝脓肿主要病因,而糖尿病亦是主要易患因素。
【病理生理】
局部细菌感染（如阑尾炎）通过肠系膜系统引流后经门静脉系统进入肝脏;其他机制包括良性或恶性阻塞引起的细菌性胆管炎，以及未经治疗的口腔感染和细菌性心内膜炎等系统性菌血症引起的肝脏感染。
炎症性肠病（尤其是克罗恩病）肠黏膜屏障受损亦为肝脓肿的危险因素,钝器或穿透性创伤（如异物吞食导致肠穿孔）、邻近器官脓肿扩大至肝脏（如肝痿）也可引起肝脓肿。
肝移植由于肝动脉血栓形成和缺血性胆管狭窄引起的血管受损也可发生肝脓肿。
既往引起细菌性肝脓肿的病原体多为以肠道来源菌群为主，如大肠埃希菌及其他肠杆菌科、链球菌属及肠球菌属。
近10年间,在东亚地区包括中国，肺炎克雷伯菌已占据主要地位，其致病性与其荚膜多糖、脂多糖、铁摄取系统和菌毛等毒力因子关系密切。
值得注意的是，引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌中有一种高毒力菌株，易通过血流造成全身多部位侵袭性播散性病灶，如眼内炎、脑膜炎、筋膜炎等，临床上称为肝脓肿侵袭综合征（liverabscessinvasivesyndrome）0
【临床表现】
细菌性肝脓肿症状非特异性,常见高热、全身乏力、食欲缺乏、体重减轻。
也有5%∙20%的患者无发热。
约一半的患者有肝区疼痛。
约1/3的患者有恶心、呕吐。
少数患者可有黄疸，除非继发于胆道感染，否则一般出现较迟。
体格检查可发现肝大、压痛、肝区叩痛。
【实验室检查】
实验室检查白细胞计数明显升高，核左移或有中毒颗粒。
部分患者有贫血。
大部分患者有血沉增快，部分患者可出现肝功能轻度异常，血糖检测不可忽视。
【影像学检查】
（一）超声常作为诊断首选。
脓肿前期，病灶为不均匀、边界不清楚的低回声区,周围组织水肿可产生较宽的声圈。
肝脓肿液化后，表现为边缘清楚的无回声区,壁厚。
脓腔内可随液化程度形成不同的回声表现。
（-）CT检查平扫时，脓腔为单发或多发低密度区，边界多数不清楚，脓腔内壁不规则，呈稍高于脓腔、低于正常肝的环形带。
增强扫描后，脓肿壁可呈单环、双环甚至三环，由外到内分别为水肿、纤维肉芽组织和炎性坏死组织的病理结构。
（三）MRI检查1∖WI表现为低信号,T?Wl为高信号。
脓肿腔可表现为均匀或不均匀信号,注入造影剂后,肝脓肿典型表现为周边强化，而后病变中央信号缓慢升高。
【诊断】
感染性疾病（尤其是胆道感染、菌血症者）出现高热、肝区疼痛及肝区叩击痛、肝大并触痛者,应高度怀疑。
结合腹部B超、CT和MRl诊断多不困难,B超、CT可检出直径＞2cm脓肿病灶，而MRl可检出直径V2cm脓肿病灶。
肝穿刺抽取脓液即可确诊。
如继发细菌感染,可出现消化道症状。
粪便常规常能发现阿米【鉴别诊断】巴包囊或滋养体。
细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别见表
（一）阿米巴肝脓肿主要表现为发热、肝区疼痛及肝大。
15・8-7・1。
表15-8-7-1细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别
鉴别点细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿
流行病年龄50~70岁，无性别差异年龄20~40岁，男性多发
病史近期有胆道感染、败血症或腹部化脓性可有阿米巴肠病史
症状肝区疼痛，发热，寒战，乏力，食欲减急性表现:高热，寒战，腹痛，败血症亚急性
体征退，体重减轻
肝大，腹部包块，黄疸表现:体重减轻，发热和腹痛较少见肝区压痛
实验室白细胞增多，贫血,肝酶升高,胆红素升阿米巴抗原、抗体阳性（70%-95%）
检杳
影像学甑低蛋白血症：血培养阳性（50%~60%）50%
为多发脓肿，肝右叶多见，边缘不80%为单个脓肿,肝右叶多见,圆形或椭圆形
脓液黄白色或有臭味棕褐色，继发细菌感染可呈黄白色，半数可查治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗有效
（二）右膈下脓肿多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。
全身反应如寒战、发热等和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉痛较显著，深吸气时尤重。
X线检查右膈下常有液气面出现,右侧横膈升而，膈肌运动受限。
（三）原发性肝癌巨块型肝癌中心坏死液化，继发感染时临床表现与细菌性肝脓肿相近,但前者一般情况较差，肿大肝表面不平，有结节感或可触及较硬的包块，血清甲胎蛋白及脓肿穿刺病理检查有重要鉴别意义。
（四）胆道感染多有右上腹绞痛及黄疸,压痛主要在胆囊区，肝大及肝压痛不明显。
B型超声检查肝区无液性暗区。
【治疗】
（一）药物广谱抗生素的应用及迅速识别和治疗感染源至关重要，以脓液或血培养为指导,一旦确定了病原细菌,及时调整抗生素治疗方案。
对于脓肿直径W3cm及散在小脓肿、脓肿早期且尚未完全液化、局部中毒症状轻者，临床上多选择第三代头抱菌素或唾诺酮类药物联合硝基咪睦类予以治疗，基于合并糖尿病患者更易遭受产超广谱3内酰胺酶肺炎克雷伯菌的感染，在积极控制血糖的同时使用碳青霉烯类药物可降低这部分患者的病死率。
抗生素疗程一般4~6周，最后2~4周可以改为口服。
影像学肝脓肿病灶的改善和消失较临床和生化特征更慢,因此，后者应被用作调整治疗方案的依据。
（二）介入治疗B超或CT引导下经皮肝穿刺抽脓或置管引流术已作为治疗细菌性肝脓肿的首选方案。
指征为:①保守治疗效果不佳。
②脓肿液化明显，脓肿壁已形成。
③脓肿直径＞3cm时且直径V5cm,经反复穿刺抽脓即可获得理想疗效：脓肿直径M5cm,脓液多且不易抽净，建议置管引流;脓腔MIOCm,建议从不同部位向同一脓腔置入2根引流管以便充分引流。
④对于凝血功能正常，全身状况差不能耐受开腹手术者，近年来，内镜超声引导下细菌性肝脓肿引流治疗成为一种新的选择,其优势在于可以到达经皮穿刺方式不易处理的部位（如肝尾状叶和肝左叶腹腔面脓肿）。
（三）外科手术治疗传统手术包括肝脓肿切开引流和肝叶切除术。
对于需要手术干预的脓肿大小存在争议，通常手术限于上述介入治疗及抗感染效果不佳的患者。
随着微创外科的进步,腹腔镜治疗可有效地处理多房性细菌性肝脓肿及对脓肿破裂后行腹腔灌洗引流。
【预后】
多数病例经介入及高效广谱抗生素等非手术疗法而治愈，但若得不到及时有效的治疗，患者亦可并发败血症死亡。
