细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。
本病可来自胆道疾病(占16%～40%)，门静脉血行感染(占8%～24%)，直接感染较少见，经肝动脉血行感染报告不一，最多者为45%，隐匿性感染约占10%～15%。
致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。
细菌性肝脓肿约70%～83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。
左叶者约10%～16%；左右叶均有脓肿者约6%～14%。
脓肿多为单发且大，多发者较少而小。
少数细菌性肝脓肿病人的肺、肾、脑及脾等亦可有小脓肿。
临床上以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和压痛为主要表现。
近年随着影像学的发展和各种综合疗法的开展，对本病的诊断与治疗均有明显的改善。
目录展开1 症状体征细菌性肝脓肿多无典型临床表现，急性炎症期常被原发病所掩盖。
本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血循环，引起全身脓毒性反应。
临床上常继某种先驱性疾病(如胆道蛔虫病)以后突然寒战、高热和肝区疼痛等。
主要临床表现如下：1.寒战和高热多为最早症状，也是最常见的症状。
病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，寒热往来伴大量出汗，脉率增快，一天数次，反复发作。
2.肝区疼痛炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛；出现的时间可在其他症状出现之前或之后发生，亦可与其他症状同时出现，疼痛剧烈者常提示单发性脓肿；脓肿早期为持续钝痛，后期常为锐利剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿；有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。
3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲差、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。
少数病人在短期内表现精神萎靡等较严重病态，也有少数病人出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。
4.体征肝区压痛和肝大最常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。
晚期病人可出现腹水，这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤，长期消耗致营养不良和低蛋白所致。
继发于胆道梗阻的病人，都伴有黄疸。
其他原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，则表示病情严重，预后不良。
以上为典型的肝脓肿表现，值得指出的是，由于目前诊疗技术的进步，抗生素的早期应用，上述典型表现已不多见，而常以腹痛、乏力和夜间盗汗为主要症状。
2 用药治疗1.药物治疗对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用此疗法。
即在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。
由于细菌性肝脓肿病人中毒症状严重，全身状况差，故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予维生素B、C、K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆，以纠正低蛋白血症，改善肝功能和输注免疫球蛋白。
目前多主张有计划地联合应用抗生素，如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物，待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。
一般在上述方法治疗的同时，加用中医中药治疗，多数病人可望治愈，部分脓肿可局限化，为进一步治疗提供良好的条件。
多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素。
2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸，直至注入液体清净，拔出穿刺针(图1)。
也可在反复冲洗吸净脓液后，置入导管，以备术后定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。
这种方法简便、创伤小、疗效也满意，特别适用于年老体弱及危重病人，穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流，原因是：①如脓腔的脓汁黏稠，将造成引流不畅。
②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。
③对多分隔脓腔引流不彻底。
④不能同时处理胆管结石等原发病灶。
⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。
3.手术疗法主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术，前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时；后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。
(1)脓肿切开引流术：在全身应用抗生素的同时，对有手术指征的病人应积极进行脓肿切开引流术，常用的手术方式有以下几种：①经腹腔切开引流术：采用右肋缘下斜切口，进入腹腔后，探明脓肿部位，用湿盐水垫保护手术野以免脓液污染腹腔；先试穿刺抽得脓液后，用直血管钳沿针头方向插入脓腔，吸引器吸尽脓液后，再以手指伸入脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，并用生理盐水反复冲洗脓腔，吸净后，脓腔内放置双套管负压吸引；脓腔内及引流管周围填塞或覆盖大网膜；引流管从腹壁另戳口引出。
脓液送细菌培养。
经腹脓肿切开引流术的优点是病灶定位准确，能达到充分引流目的、可探查和同时处理原发病灶，是目前临床最常用的手术方式。
②腹膜外脓肿切开引流术(图2)：位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。
方法是作右或右肋缘下斜切口，在腹膜外间隙(不切开腹膜)，用手指推开肌层直达脓肿部位，此处腹膜有明显水肿，穿刺抽到脓液后，处理方法同上。
③后侧脓肿切开引流术(图3)：适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。
病人左侧卧位，左侧腰部垫一砂袋；沿右侧第12肋稍偏外侧作一切口，切除一段肋骨，在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一横切口，显露膈肌，有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区；用手指沿肾后脂肪囊向上分离，显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿；将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔，抽得脓液后，用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔，排出脓液。
用手指扩大引流口，吸净脓液，冲洗脓腔后，放置双套管或多孔橡皮管引流；切口部分缝合。
(2)肝叶切除术：适用于：①病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者；②肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈，流脓不断，不能自愈者；③合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染、组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者；④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。
肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对于肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。
肝脓肿急诊肝叶切除，有使炎症扩散的危险，应严格掌握手术指征。
3 饮食保健不适宜食物：1.忌饮酒：因为酒的主要成分是酒精，对肝脏有直接的损害作用，若大量饮酒，会加重肝脏的负担，使病情更为严重。
故肝脓肿的病人不宜饮酒。
2.忌食生姜：生姜是家庭日常生活中常用的调味品，但患了肝脓肿的病人食用生姜则不利于疾病的痊愈。
这是因为生姜的主要成分挥发油、姜辣素和黄樟素能使肝脓肿病人的肝细胞发生变性、坏死以及间质组织增生，引起炎症浸润，肝功能失常。
所以，肝脓肿患者忌食生姜。
3.忌食大蒜：大蒜虽有抗菌、抗病毒的作用，但肝脓肿的病人不能食用。
因为大蒜中的某些成分对胃、肠有刺激作用，可抑制肠道消化液的分泌，影响食欲和食物的消化，加重肝脓肿病人的厌食、厌油腻和恶心等诸多症状。
据研究表明，大蒜的挥发性成分可使血液中的红细胞和血红蛋白等降低，并可引起贫血、胃肠道缺血和消化液分泌减少，这些均不利于肝脓肿的治疗。
因此，肝脓肿患者忌食大蒜。
4.忌食富含高蛋白、高脂肪的食物：鸡蛋的蛋黄、肥肉和油炸食品等，患有肝脓肿的病人均不宜大量食用。
现代医学证明，较大量的蛋白质和脂肪摄入后，因肝脏功能障碍，不能有效地完成全部氧化、分解、吸收等代谢功能，从而加重肝脏负担，导致疾病加重。
适宜的食物：1、大豆及豆制品含有丰富的蛋白质、钙、铁、磷、维生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物对肝脏修复非常有益。
2、海鲜类例如白带鱼、黄鱼、银鱼、及甲壳类如牡蛎、蟹等，能增强免疫功能，修复破坏的组织细胞、不受病毒侵犯。
但选择、烹调要得当否则会食物中毒，蒸煮应在100度加热半小时以上。
若对海鲜过敏则忌食，可多食香菇、银耳、海带、紫菜等3、西瓜有清热解毒、除烦止渴、利尿降压之用，富含大量糖、维生素及蛋白酶等。
蛋白酶可把不溶性蛋白质转化为可溶性蛋白质。
4、含钾丰富的食物海带、米糠及麦麸、杏仁果、澄、葡萄干、、香蕉、李子、瓜子5、可食动物的肝、瘦肉、鱼虾、鸡鸭、蛋类等高蛋白、适量脂肪的饮食6、新鲜的蔬菜、水果及金针菜、大枣、芝麻、山楂等 7绿茶对肝脏有好处，有抗凝、防止血小板黏附聚集，减轻白细胞下降和活血化瘀作用。
但饮茶应适时适量，清晨可泡一杯不宜太浓，每天茶水总量不超过1000~1500毫升。
在饭前一小时暂停以免茶水冲淡胃酸，防碍食物吸收。
食疗方：野菊花50克;生石膏100 克(先煎)金银花30 克，牛角100克(先煎)，莪术20克，元胡20 克，佛手20克，赤芍20 克，鱼腥草20克，败酱草20克，茯苓20克，茵陈20克。
水煎服，日 1剂，分2次温服。
热退痛止后，药量减半，继续服5-10剂以巩固。
4 预防护理细菌性肝脓肿的预防包含两个方面：1.提高机体的健康素质，增强机体的防病抗病能力，同时应尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如大剂量化疗、放疗及长期使用免疫抑制剂。
2.对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如肝胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。
将这些病因控制住后，就能预防细菌性肝脓肿的发生。
事实上，由于强大有效的抗生素的早期使用，细菌性肝脓肿的发病率已大为下降。
5 病理病因细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿。
肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道丰富的血供和单核-巨噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长，因而细菌性肝脓肿并不经常发生。
当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿。
引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedlander肺炎杆菌等则次之。
病原菌进入肝脏，可经由下列途径：1.胆道系统此为我国患者目前最重要的感染途径。
在有胆道阻塞和继发感染的病例，如胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者，细菌可沿胆道上行，感染肝脏而形成肝脓肿。
2.门静脉系统腹腔感染(如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等)、肠道感染(如溃疡性肠炎、菌痢等)、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿。
