化学品(试剂)购置情况登记表

易制毒化学品购买申请表
注：
1.填写单位地址时，应分别将注册地址和办公地址写清；所留电话
应为办公地址电话；
2.易制毒化学品使用单位可酌情申请三个月期限的购买量(购买第一
类的期限一个月)；
3.填写“用途”一项时，应写明所申请购买易制毒化学品的具体用
途；
4.申请时，此表必须为加盖申请单位公章的原件。

申请单位名称：（盖章）
填表日期：二〇一〇年九月二十九日
承诺书
上海市公安局奉贤分局：
我公司位于上海化工区奉贤分区，是一家生产不锈钢无缝钢管的企业，因生产工艺需要，现申请购买200升丙酮。

我公司将依照公安部门要求，建全特殊化学品管理制度，指定专人负责、设立专柜保管，严格执行物品使用流程，定期上报物品使用及库存情况，做好安全保管措施，避免物品丢失，确保上述物品不流失到社会中。

特此承诺
上海众山特殊钢有限公司
二〇一〇年八月二十五日
办理化学药品采购许可证
1、化学药品采购申请（网上下载）
2、公司营业执照复印件（加盖公章）
3、法人身份证复印件（正反）
4、供货方营业执照复印件
5、采购合同原件
6、生产证明或经营证明（备案）
7、生产许可证或经营许可证
8、办理人的身份证原件及复印件
9、公司采购药品用途及妥善管理承诺书（加盖公章）
公司信息表，经办人1寸免冠照片
10、办理地点：奉贤区南桥镇古华路493号办公楼101室办理电话：24069391。

管制类危险化学品购置申请表编号：填表时间：
备注：1、本表中申购的若为二、三类易制毒化学品，只需实验室负责人、单位及实验室与设备管理处签署意见，共一式三份。

2、若购置为其他管制类危险化学品，如剧毒、一类易制毒、麻醉精神类、易制爆等化学品。

则用户、用户单位、基建部、保卫部、实验室与设备管理处签署意见。

共一式五份。

管制类危险化学品安全承诺书
我单位（本人）保证严格执行《武汉大学实验室危险化学品管理办法》。

并承诺如下：
1．申请购用的管制类危险化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人。

2．学院将加强管理，落实专人负责，严格实行双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的“五双”制度。

3．使用人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受监督检查。

4．保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，遵照学校危险废物处置管理的要求合理合法处置。

5．剧毒化学品、麻醉精神类药品及易制爆化学品产生的废物应严格同
样按照五双要求管理和处置，不得随意处置。

6．如有违反上述承诺，致使易制毒、麻醉精神类药品、剧毒、易制爆化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应责任和处罚。

申请购用人（签名）：
申购学院或单位安全责任人（签名）：
（申购学院或单位印章）
年月日。

易制爆化学品购买申请表—空白表格申请人姓名：______________________
单位名称：______________________
单位地址：______________________
联系______________________
申请日期：______________________
申请购买的易制爆化学品：
1. 化学品名称：______________________
数量：______________________
2. 化学品名称：______________________
数量：______________________
3. 化学品名称：______________________
数量：______________________
购买用途说明：
请简要描述购买易制爆化学品的具体用途和目的。

确保描述清晰详细，避免使用敏感或不明确的语言。

申请人声明：
我保证所购买的易制爆化学品将仅用于合法合规的目的，并遵守相关的法律法规。

我了解并承诺妥善储存和使用这些化学品，确保不会对人员和环境造成任何伤害。

如有违反法律法规或发现使用不当的情况，愿意承担相应的责任和后果。

申请人签名：______________________
日期：______________________
审批部门备注：
审批人：______________________ 审批日期：______________________ 审批意见：______________________。