(医保)城镇居民基本医疗保险登记表(2014版)

个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。

2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。

3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。

4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。

5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。

6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。

7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。

8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。

附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。

本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表★填写表格时,请认真阅读此登记表背面的注意事项内容。

注意事项1、如意外受伤属交通事故的参保人必须提供参保人驾驶证、行驶证、《公安交通管理局事故认定书》或《交通事故损害赔偿调解书》。

2、属工伤情况的不予受理。

3、参保人意外受伤属下列范围的，医疗保险基金不予支付:（1）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；（2）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。

但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；（4）应享受工伤保险待遇规定的费用；（5）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

★以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任：1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

3、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

4、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期：年月日
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填表说明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以
上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年
儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇
居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简
称低保老人）、其他困难人群
5、参保类型：新参保、续保；
6、参加险种：居民基本医疗保险（简称基本），全险（基本医
疗保险+大额补充保险）；
7、特殊人员证号：指享受政府补贴的低保对象、重度残疾人员、
低保家庭60岁以上老人的证件号码；
8、正常参保人数：指不享受政府关于重度残疾、低保和低收入
家庭补贴的人员人数。

**省城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表
（1-2）（社区）
登记日期：年月日
填表人：填表日期：年月（表格用途：本表为社区服务平台汇总城镇居民参加城镇居民基本医疗保险登记信息时填写）。

个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表1.基本信息1.1 姓名：1.2 联系号码：1.3 性别：1.4 出生日期：1.5 居住地质：2.家庭成员信息2.1 家庭成员姓名：2.2 与本人关系：2.3 联系号码：2.4 是否参加居民大病医疗保险：3.就医信息3.1 就医目的地：3.2 上次就医时间：3.3 本次就医时间：3.4 就医费用预估：3.5 就医报销方式：4.缴费信息4.1 缴费方式：4.2 缴费金额：4.3 缴费时间：5.保险相关信息5.1 参保地区：5.2 参保单位：5.3 保险编号：5.4 参保日期：5.5 参保类型：6.其他信息6.1 是否有其他补充医疗保险： 6.2 是否有社保基金划拔政策： 6.3 是否有其他相关保障：7.附件附件1：联系复印件附件2：医疗费用报销单附件3：医保卡复印件法律名词及注释：1.城镇居民大病医疗保险：指针对城镇居民推出的一种大病保险，旨在为参保人提供大病医疗费用的补偿和报销。

2.居民大病医疗保险：指适用于城镇居民的一种大病医疗保险制度，由建立并进行运营管理，为参保人提供大病医疗费用的保障。

3.就医费用预估：根据疾病诊断和治疗的情况，对本次就医需要发生的费用进行预估。

4.就医报销方式：指参保人就医后，如何通过保险进行费用报销的具体方式和途径。

附件：1.联系复印件：需要提供参保人联系正反面的复印件，作为身份认证和资料核实的依据。

2.医疗费用报销单：需提供详细的医疗费用清单，包括费用项目、金额等内容，作为报销数据的依据。

3.医保卡复印件：需要提供参保人医保卡的复印件，作为医保身份认证的依据。

参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。

城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表一、个人信息1、姓名：2、性别：3、出生日期：4、联系号码：5、联系方式：6、家庭住址：二、医疗保险参保信息1、参保单位：2、参保类型：3、参保日期：4、参保地区：5、参保费用：三、医疗保险费用支付方式1、自行缴纳：2、单位代缴：3、补贴：四、医疗保险待遇标准1、门诊诊疗费用：2、住院费用：3、医疗费用报销比例：4、特殊病种报销政策：五、附件1、联系复印件：2、医疗保险参保证明复印件：3、相关收入证明复印件：六、法律名词及注释1、城镇居民基本医疗保险：指经过批准设立的，面向城镇居民提供基本医疗保障的保险制度。

2、参保单位：指按规定缴纳医疗保险费的单位。

3、参保类型：指个人在医疗保险中的参保形式，如个人参保、家庭参保等。

4、参保日期：指个人正式加入医疗保险的起始日期。

5、参保地区：指个人所在的行政区域，用于确定医疗保险待遇标准和政策。

6、参保费用：指个人缴纳的医疗保险费用。

7、自行缴纳：指个人通过自己支付方式缴纳医疗保险费用。

8、单位代缴：指个人所在单位代为缴纳医疗保险费用。

9、补贴：指个人获得的医疗保险费用补贴。

10、门诊诊疗费用：指个人在门诊就医时产生的医疗费用。

11、住院费用：指个人在住院治疗时产生的医疗费用。

12、医疗费用报销比例：指个人可享受医疗费用报销的比例。

13、特殊病种报销政策：指针对特定疾病的医疗费用报销政策，如癌症、艾滋病等。

附件：1、联系复印件2、医疗保险参保证明复印件3、相关收入证明复印件。