重症医学科新技术、新项目准入与技术分类管理制度

重症医学科医护人员技术能力准入授权管理制度（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------ICU医师技术能力准入授权管理制度为了确保患者安全，保障医疗质量，根据卫生部《重症医学科建设与管理指南》结合我院实际，特制定本制度与流程一、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及授权、高风险诊疗操作技术考核及授权制度。

二、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

三、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大地风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

四、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士五、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制度、定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

六、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

七、应当结合操作者的利率水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

八、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

九、诊疗操作的资格许可授权实行行动态管理，每两年评估一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

十、医师重点项目：（一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。

医疗技术分级与人员准入授权管理制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《二级综合医院评审标准(2012年版)》的有关要求，结合医院实际，特制定医院医疗技术分级与人员准入授权管理制度及流程。

一、范围（一）医疗技术：指医院获准开展的非限制类、限制类、特殊级医疗技术项目。

医院对医疗技术实行分类，分级管理。

未经上级卫生行政部门或医院管理部门同意的技术项目，以及国家卫生计生委废除或者禁止使用的医疗技术，任何科室和个人均不得自行开展。

（二）人员：依法获得相应资质，在医院执业的医师和护理人员，以及有相应毕业学历和职称的检验、药剂、康复、影像等专业技术人员。

二、医疗技术分级管理（一）各医疗、医技科室应当依据技术项目的风险性和难易程度等因素，结合科室实际，对技术项目实行分级管理，可参照手术分级标准对科室医疗技术进行分级，建立医疗技术分级目录。

各医疗、医技科室应当根据科室实际，确定科室高风险医疗技术目录（含手术），并对高风险技术项目严加控制，定期评估高风险技术项目的实施效果并加以改进。

各医疗、医技科室应将科室开展医疗技术报医务科备案。

高风险医疗技术目录单独列报。

（二）医务科对各医疗、医技科室提交的医疗技术目录进行汇总整理、审核，并提交医院学术委员会审查、决定。

（三）医院学术委员会的决议经院办公会审核通过后由各医疗、医技科室执行。

医务科负责监督、落实。

三、授权准入与审批流程（一）医院学术委员会负责对申请开展医疗技术操作的人员进行资格授权与再授权，医务科和护理部分别负责对申请医疗技术准人的医（技）师和护理人员进行审核与日常监管。

（二）授权准入条件：凡卫生行政部门规定应持有相应资质的各类技术，医院医护人员需取得相应的准入资质后方可独立开展该技术，并符合国家、省卫生计生委颁布的相应管理规定；卫生行政部门未规定其他准入资格要求的，应为在医院有执业资格的人员。

（三）授权时间：新入院员工依据培训考核结果、相应执业资质的获取情况，医院定期组织考评、授权。

“十八项医疗核心制度复习材料”一、填空题1、凡住院死亡病例，必须在死亡后7天_内进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。

2、分级护理是患者在住院期间，医护人员根据_患者病情和（或）生活自理能力为依据，由医生以医嘱形式下达护理等级，护士按照不同的护理等级实施不同的护理措施。

3、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于___1_天用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并及时补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。

4、手术安全检查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

5、医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师（副主任医师），主治医师和住院医师。

6、新入院患者，24小时内应有主治医师查房记录，72小时内有1次主任医师（或副主任医师）查房。

7、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

申请备血量在800-1600毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

8、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物划分成非限制使用和限制使用、特殊使用三级。

9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

10、住院医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责。

11、疑难病历会诊讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医生主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。

12、住院医师对诊断尚不明确的患者，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

13、医疗会诊包括急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊等。

医院十八项核心制度范本1、首诊医师、首诊科室责任制2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、会诊制度5、危急重病人抢救制度6、手术分级分类管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历书写与管理制度11、值班交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告工作制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度首诊医师、首诊科室责任制一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。

对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。

二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。

三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。

经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。

四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。

五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。

首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。

六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去。

七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。

涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。

重症医学科档案建设目录重症医学科档案建设目录C 规章制度C-1 法律法规汇编1、医疗侵权责任法2、重症医学科建设与管理指南3、医务人员手卫生规范4、中华人民共和国药品管理法5、医疗机构病历管理规定6、处方管理办法7、医师资格考试暂行办法8、医疗投诉管理办法（试行）9、医疗技术临床应用管理办法10、药品不良反应报告和监测管理办法11、麻醉药品和精神药品管理条例12、药品类易制毒化学品管理办法13、医院感染管理办法14、医疗质量安全事件报告暂行规定15、医疗机构临床用血管理办法16、临床输血技术规范17、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法18、医疗卫生机构医疗废物管理办法C-2 医务规章《医院工作常态化管理规章制度汇编》C-3 重症医学科专科制度1、重症医学科管理规定2、重症医学科分工负责制度和奖惩制度3、重症医学科首诊负责制4、重症医学科三级查房制度5、重症医学科会诊制度6、重症医学科疑难病例讨论制度7、重症医学科危重患者抢救制度8、重症医学科二线值班制度9、重症医学科一线值班制度10、重症医学科手术分级管理制度11、重症医学科查对制度12、重症医学科健康教育制度13、重症医学科术前讨论制度14、重症医学科患者入院须知15、重症医学科死亡病例讨论制度16、重症医学科新技术准入制度17、重症医学科医务人员手卫生规范18、重症医学科病历管理制度19、重症医学科医生值班交接班制度20、重症医学科病区感染控制措施21、重症医学科分级护理制度22、出院随访、预约管理制度23、重症医学科突发事件应急预案24、重症医学科疼痛管理制度25、重症医学科一次性耗材管理规定26、重症医学科伤病员合法权益27、重症医学科投诉管理制度28、重症医学科医疗投诉处理流程29、发言人制度30、重症医学科患者知情同意制度31、重症医学科伤病员及家属健康教育32、尊重民族习惯和宗教信仰相关制度33、重症医学科伤病员隐私权保护制度34、医疗质量管理与医疗事故处理规定35、重大医疗事故或纠纷处理制度36、重症医学科病历书写与管理规定37、重症医学科不良事件管理制度38、重症医学科多学科会诊39、重症医学科入院、出院、转科、转院服务流程40、重症医学科死亡患者服务流程41、重症医学科医疗安全（不良）事件报告制度42、重症医学科住院患者出院、转院、转科规定C-4 常见病诊疗指南1、多器官功能障碍综合征2、中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）3、急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）4、低血容量休克复苏指南5、急性呼吸衰竭6、ALI/ARDS诊治指南（2007）7、肺栓塞诊断治疗指南（2008）8、急性胰腺炎诊疗指南（2011）9、重症医学科病人的营养支持10、凝血功能障碍11、急性胃肠功能障碍12、呼吸机相关性肺炎13、ICU病人镇痛镇静治疗指南14、ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009) C-5 学习记录D 医疗工作D-1 医疗质量医疗数质量情况统计表交班记录排班记录病例讨论记录外出会诊记录病人出院随访登记本质量安全管理团队人员组成活动记录质控小组监控记录病例环节质量检查手册感染控制会议记录（雅）D-2 医疗技术开展医疗技术统计开展新技术、新项目统计操作规范1、急救技能2、抢救流程3、祛痰清肺仪4、气压式血液循环驱动5、血液净化药品和设备管理1、设备耗材管理制度2、设备使用管理规定-呼吸机3、设备使用管理规定-心电监护4、设备使用管理规定-注射泵5、设备使用管理规定-颅脑降温仪6、设备使用管理规定-无创呼吸机7、设备使用管理规定-血气机8、设备使用管理规定-微量泵9、急救物品10、药物安全管理措施介入操作规程介入材料介入材料使用情况医疗技术风险防范医疗技术风险识别和防范制度医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案D-3 医疗安全医疗不良事件记录医疗安全形势分析重大医疗纠纷事件应急处置预案临床危急值报告D-4 重症医学科管理相关管理制度一、重症医学科病区的管理及守则二、重症医学科收治与转出标准三、重症医学科岗位的职责1、重症医学科主任职责2、重症医学科主任医师职责3、重症医学科主治医师职责4、重症医学科住院医师职责5、重症医学科护士长职责6、重症医学科主管护师职责7、重症医学科护师（士）职责8、重症医学科安全员职责四、重症医学科病区感染的管理规定行政管理1、重症医学科高风险患者管理制度2、重症医学科患者身份识别制度3、重症医学科人员安全防护制度4、重症医学科办公室工作制度5、重症医学科医患沟通制度为军服务1、重症医学科为部队服务制度2、军人合理用药目录3、同城双体系工作人员联系表4、医改工作人员联系表相关培训培训有关规定人员培训记录及合格证书心肺复苏培训记录多学科联合查房记录故障预案（电力故障）D-5 临床路径D-6 健康教育E 教学工作教学工作科室业务学习制度科内轮转计划及实施记录外出培训情况继续教育情况F 科研工作F-1 科研论文F-2 科研课题F-3 科研成果F-4 实验室设备、使用、维修登记F-5 临床试验登记34、医疗质量管理与医疗事故处理规定35、重大医疗事故或纠纷处理制度36、重症医学科病历书写与管理规定37、重症医学科不良事件管理制度38、重症医学科多学科会诊39、重症医学科入院、出院、转科、转院服务流程40、重症医学科死亡患者服务流程41、重症医学科医疗安全（不良）事件报告制度42、重症医学科住院患者出院、转院、转科规定C-4 常见病诊疗指南1、多器官功能障碍综合征2、中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）3、急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）4、低血容量休克复苏指南5、急性呼吸衰竭6、ALI/ARDS诊治指南（2007）7、肺栓塞诊断治疗指南（2008）8、急性胰腺炎诊疗指南（2011）9、重症医学科病人的营养支持10、凝血功能障碍11、急性胃肠功能障碍12、呼吸机相关性肺炎13、ICU病人镇痛镇静治疗指南14、ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)C-5 学习记录D 医疗工作D-1 医疗质量医疗数质量情况统计表交班记录排班记录病例讨论记录外出会诊记录病人出院随访登记本质量安全管理团队人员组成活动记录质控小组监控记录病例环节质量检查手册感染控制会议记录（雅）D-2 医疗技术开展医疗技术统计开展新技术、新项目统计操作规范1、急救技能2、抢救流程3、祛痰清肺仪4、气压式血液循环驱动5、血液净化药品和设备管理1、设备耗材管理制度2、设备使用管理规定-呼吸机3、设备使用管理规定-心电监护4、设备使用管理规定-注射泵5、设备使用管理规定-颅脑降温仪6、设备使用管理规定-无创呼吸机7、设备使用管理规定-血气机8、设备使用管理规定-微量泵9、急救物品10、药物安全管理措施介入操作规程介入材料介入材料使用情况医疗技术风险防范医疗技术风险识别和防范制度医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案D-3 医疗安全医疗不良事件记录医疗安全形势分析重大医疗纠纷事件应急处置预案临床危急值报告D-4 重症医学科管理相关管理制度一、重症医学科病区的管理及守则二、重症医学科收治与转出标准三、重症医学科岗位的职责1、重症医学科主任职责2、重症医学科主任医师职责3、重症医学科主治医师职责4、重症医学科住院医师职责5、重症医学科护士长职责6、重症医学科主管护师职责7、重症医学科护师（士）职责8、重症医学科安全员职责四、重症医学科病区感染的管理规定行政管理1、重症医学科高风险患者管理制度2、重症医学科患者身份识别制度3、重症医学科人员安全防护制度4、重症医学科办公室工作制度5、重症医学科医患沟通制度为军服务1、重症医学科为部队服务制度2、军人合理用药目录3、同城双体系工作人员联系表4、医改工作人员联系表相关培训培训有关规定人员培训记录及合格证书心肺复苏培训记录多学科联合查房记录故障预案（电力故障）D-5 临床路径D-6 健康教育E 教学工作教学工作科室业务学习制度科内轮转计划及实施记录外出培训情况继续教育情况F 科研工作F-1 科研论文F-2 科研课题F-3 科研成果F-4 实验室设备、使用、维修登记F-5 临床试验登记医疗技术风险识别和防范制度医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案D-3 医疗安全医疗不良事件记录医疗安全形势分析重大医疗纠纷事件应急处置预案临床危急值报告D-4 重症医学科管理相关管理制度一、重症医学科病区的管理及守则二、重症医学科收治与转出标准三、重症医学科岗位的职责1、重症医学科主任职责2、重症医学科主任医师职责3、重症医学科主治医师职责4、重症医学科住院医师职责5、重症医学科护士长职责6、重症医学科主管护师职责7、重症医学科护师（士）职责8、重症医学科安全员职责四、重症医学科病区感染的管理规定行政管理1、重症医学科高风险患者管理制度2、重症医学科患者身份识别制度3、重症医学科人员安全防护制度4、重症医学科办公室工作制度5、重症医学科医患沟通制度为军服务1、重症医学科为部队服务制度2、军人合理用药目录3、同城双体系工作人员联系表4、医改工作人员联系表相关培训培训有关规定人员培训记录及合格证书心肺复苏培训记录多学科联合查房记录故障预案（电力故障）D-5 临床路径D-6 健康教育E 教学工作教学工作科室业务学习制度科内轮转计划及实施记录外出培训情况继续教育情况F 科研工作F-1 科研论文F-2 科研课题F-3 科研成果F-4 实验室设备、使用、维修登记。

医疗质量安全管理知识考试-模拟题一、单选题A1题型(答题说明：单句型最佳选择题。

每一道考题下面均有五个备选答案。

在答题时，只需从中选择一个最合适的答案。

共有70题，合计70分。

)1.根据《新技术和新项目准入制度》，开展的新技术和新项目，实行科室主任负责制，当出现并发症或不良反应，必须及时报告（C）。

A.院领导B.管理部门C.医疗管理部门D.医学伦理委员会E.医疗技术临床应用管理委员会2.根据《术前讨论制度》，全科讨论应当由（C）主持，必要时邀请相关科室参加。

A.主管医师B.主治以上医师C.科主任D.医疗管理部门E.业务院长3.根据《首诊医师负责制度》，首诊医师应当作好（B），保障医疗行为可追溯。

A.转诊措施B.医疗记录C.解释工作D.随访E.急救措施4.根据《病历管理制度》，电子病历在患者出院后，需经（E）审核确认后归档。

A.科室主任B.主管医师C.值班医师D.病案室E.上级医师5.根据《会诊制度》，医疗机构应当（D）及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

A.积极推动会诊B.下发相关文件C.开发会诊系统D.统一会诊单格式E.组织培训6.根据《新技术和新项目准入制度》，科室应有计划地组织开展年度新技术的申报工作，拟申报的新技术必须符合本机构（A）中登记的诊疗科目。

A.《医疗机构执业许可证》B.《医疗机构许可证》C.《医疗机构执业项目》D.《医疗机构诊疗科目》E.《机构执业许可证》7.根据《三级查房制度》，药师查房主要针对重点患者进行，目的是（B）。

A.了解患者病情B.全面监护药物疗效及不良反应C.确定用药剂量D.促进医患关系和谐E.进行科研活动8.根据《病历管理制度》，门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内归档。

A.一B.两C.三D.五E.七9.2013年，原国家卫生计生委颁布了中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013《护理分级》，明确了采用（B）指数评定量表对日常生活活动进行评定。

重症医学科工作制度一、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门。

二、重症医学科护士必须符合重症医学科护理人员岗位资质要求。

三、主管科主任全面负责重症医学科管理工作，主管医师负责日常医疗工作，重症医学科护士长负责日常管理和护理工作。

四、各级医护人员必须服从主管科主任和护士长管理，严格遵守重症医学科各项规章制度和管理要求。

五、各级医护人员须积极参加重症医学科业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。

六、重症医学科工作人员按要求着装，仪表端庄、大方，作风严谨。

七、实习生、进修生、轮转生须遵守重症医学科各项管理规定。

八、重症医学科护工由护士长负责管理并安排工作。

妇女保健科工作制度l.努力学习妇幼卫生科学知识和生殖健康科学知识，认真贯彻执行《中国妇女发展纲要》、《婚姻法》、《母婴保健法》等法律、法规。

提高本科工作人员素质，全面完成妇幼保健工作任务。

2.积极开展妇幼保健工作，认真做好围产期保健工作，努力提高孕产妇保健覆盖率、降低孕产妇死亡率。

3.认真做好各县(区)、厂矿、企事业单位的妇女保健技术指导，认真贯彻《妇女权益保障法》、《女职工劳动保护规定》。

4.积极开展妇女病防治工作，努力提高产科质量。

拓宽妇科、乳腺保健、妇女三期保健、妇女更年期保健等工作范畴。

5.加强临床医疗质量管理，努力提高临床医务人员的业务技术能力。

改善服务态度，提高医疗服务质量。

6.加强科学管理，规范医疗文件书写、技术操作常规。

定期检查医疗文件书写情况，把好质量关。

完善病房管理制度，提高护理质量。

7.坚决执行“母乳喂养十条标准”，巩固发展“爱耍医院”的成果。

8.积极开展妇女保健、妇科疾病、产科等范畴的科研、学术活动。

提高妇女保健工作水平。

9.积极开展生殖健康服务工作，认真做好妇幼保健、尤其优生优育、优教、不孕不育、计划生育和围产期保护工作。

降低出生遗传、缺陷，提高人口素质，改善妇女儿童健康生存质量。

1 、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度；8、查对制度；9、值班和交接班制；10、临床用血审核制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、危（wei）险值报告制度；16、抗菌药物分级管理制度；17、信息安全管理制度；18、手术安全核查制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或者科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。

2、首诊医师必须详细问询病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或者提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或者有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或者多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或者转入相应科室进行抢救与处理。

危重症患者如需检查、住院或者转院者，首诊医师应陪同或者安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部允许，并请示业务副院长批准允许后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推委或者拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。

1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师(或者副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师(副主任医师)或者主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师 (副主任医师)查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。

十八项核心制度目录一、首诊负责制度2二、交接班制度2三、查对制度4四、死亡病例讨论制度6五、病案管理制度6六、危急值报告制度7七、抗菌药物分级管理制度8八、新技术、新项目准入制度9九、信息安全管理制度10十、三级医师查房制度12十一、会诊制度13十二、分级护理制度14十三、疑难病例讨论制度16十四、患者抢救与转诊制度16十五、术前讨论制度17十六、手术安全核查制度18十七、手术分级管理制度18十八、临床用血审核制度21一、首诊负责制度门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。

严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。

（一）门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。

对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。

对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。

（二）急诊首诊负责制1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。

2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、交接班制度（一）医师值班与交接班：1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。

2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师（主班医师）交办的医疗工作。

交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。

3．各科室医师（主班医师）在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。

4．值班医师对重危病人应作好病程记录，并简要记人交班本。

同时，要负责值班期间各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，每一项临时性的诊疗措施均要在病程记录中和医嘱上有记录痕迹。

医疗核心制度整改措施今年____月至____月我院组织全院医护人员认真学习了，我科组织全科人员认真学习，针对问题举一反三，并对问题按院长办公室要求，及时进行了整改，现对学习.执行及整改的情况汇报如下：一：首诊医师负责制度1.首诊医师不得推诿病人.2.首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写，会诊前完成必要的处置.3.危急急诊病人先抢救再办入院手续.4.门诊必须主治医师以上医生坐诊，每天病区保证一名主治医师白班.执行：每周抽查门诊病历，观察门诊首诊负责情况，询问病人入院是否顺利，不准换班及调班，以保证主治医师上班，不得低年资医生独立上门诊.自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转科也先联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时坐诊.处理：充实临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能处理的病人，能够及时联系到上级医师.二、三级医师查房制度：1.主治医师每日查房一次，在7：____分交完班后立即进行.2.新入院病人，值班医生应立即处理，住院医生在病人入院后立即查看病人，主治医师在病人入院____小时内查看病人，并提出指导性意见.3.对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房.4.住院医师对所管患者实行____小时负责，实行早晚查房.5.主任，副主任医师每周至少查房一次.执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上级医师查房情况，如有不及时者，及时通知本人，要求尽职尽责.自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解不够透彻，存在浮浅的思想，不能做到每日查房及每日____次查房，致使对自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解.处理：从思想上加强对核心制度重要性的认识，坚持各项制度，不仅对病人负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房，尤其解决自己分管病人的相关问题.三、会诊制度：1.如需申请会诊，要求会诊单填写完整.目的明确，顺序准确.2.急会诊时及时到位.3.会诊记录书写格式及内容符合要求.4.院外会诊程序符合规定.5.医师外出会诊符合相关规定.执行：抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整.会诊前的准备检查是否完备.自查：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师.处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由听班医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量.四：疑难病例讨论制度1.定期或不定期讨论复杂病例.2.讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.3.由主任或副主任医师主持讨论.执行：抽查疑难病历，如无讨论记录，处罚主管医师，有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.自查：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显.记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的.处理：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，观察讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的.五：医患沟通制度1.门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情，认真仔细查体，合理开具相关检查单.2.门诊医师须认真书写门诊病历.3.患者入院时接诊医师须语言温和，举止大方，详细介绍入院细则.4.患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施，重要的检查目的及结果，患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施.5.出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗.执行：不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。