福建省工伤保险职工轻伤医疗费报销申请表》

厦门工伤保险申请表一、基本信息1. 申请人姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 紧急联系人姓名及电话：____________________二、工伤情况1. 工伤发生日期：____________________2. 工伤发生地点：____________________3. 工伤经过及伤情描述：____________________4. 是否在工作时间内发生工伤：是 / 否5. 是否在工作岗位上发生工伤：是 / 否6. 是否经医院诊断为工伤：是 / 否三、就医情况1. 就医医院名称：____________________2. 就医科室：____________________3. 就医诊断：____________________4. 就医医生姓名：____________________5. 就医日期：____________________6. 就医医疗费用清单：____________________四、申请理由1. 申请工伤保险的原因及具体情况：____________________2. 申请工伤保险的依据及证明材料：____________________3. 其他补充说明：____________________五、申请人声明本人郑重声明：以上填写内容属实，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

六、申请人签字：____________________ 日期：____________________七、单位审核意见1. 单位名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 单位盖章：____________________ 日期：____________________八、人力资源和社会保障部门审核意见1. 部门名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 部门盖章：____________________ 日期：____________________九、备注1. 其他需要说明的情况：____________________以上为厦门工伤保险申请表，请申请人如实填写相关信息，并经单位和人力资源和社会保障部门审核后提交。

福州工伤认定申请表(标准合同模板)甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地福州工伤认定申请表申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。

联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务联系电话：________________请求事项请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。

在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__________县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：______________________________年__________月__________日。

福建省工伤保险几个政策问题的处理意见闽劳社文[2005]378号各设区市劳动和社会保障局：为深入贯彻《工伤保险条例》（以下称《条例》）和《福建省实施＜工伤保险条例＞办法》（闽政［2004］12号）（以下称《实施办法》），结合我省实际，对工伤保险几个政策问题的处理提出如下意见，请认真贯彻执行。

一、职工工伤、患职业病重新就业后再次遭受事故伤害的，可以按规定程序向劳动保障行政部门再次申请工伤认定，被认定为工伤的按如下办法支付待遇：（一）工伤职工再次工伤被鉴定为五级、六级伤残的，其新的伤残等级可以按照《条例》第三十四条第一项规定享受一次性伤残补助金。

（二）工伤职工再次工伤被鉴定为七级至十级伤残的，其新的伤残等级可以按照《条例》第三十五条第一项规定享受一次性伤残补助金。

（三）工伤职工再次工伤被鉴定为五级至十级伤残符合《实施办法》第二十二条规定的条件，未按《实施办法》第二十三条规定享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的，依法享受，并由用人单位支付，已经享受的本着不重复支付和就高不就低的原则，其新的伤残等级高于旧的伤残等级的差额部分由用人单位支付。

(四)工伤职工再次工伤被鉴定为一级至四级伤残的，按照《条例》的相关规定办理。

二、职工因工作原因遭受轻伤伤害自愿放弃劳动能力鉴定，用人单位表示同意，或经劳动保障行政部门判定未造成器官损伤和功能障碍的，按轻伤处理。

职工参加工伤保险后因工作原因受伤属轻伤的，填写《福建省工伤保险职工工伤轻伤医疗费用报销申请表》后，凭乡镇卫生院以上医疗机构或经签订服务协议的医疗机构出具的发票原件、费用清单凭证，医疗费在一定限额以内的由社保经办机构审核报销。

统筹地区劳动保障行政部门应规定审核报销程序以及最高限额标准，加强监督管理。

《福建省工伤保险职工工伤轻伤医疗费用报销申请表》由省劳动保障厅统一格式，各设区市劳动保障行政部门制作。

用人单位或工伤职工个人提出申请后，由具有工伤认定管辖权的劳动保障行政部门核发。

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。

工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。

4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。

医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。

申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。

申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。

2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。

3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。

4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。

以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。

如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。

福建省工伤保险待遇申报单
填表说明
1、本表一式一份，用蓝、黑墨水填入，涂改无效。

2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息（非因工死亡不用填写）、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知、用人单位盖章、填写意见，并对填写内容的真实性负责，个人银行账户应当为工行、农行、邮储、兴业、中行（福建省内）、农信社（福建省内）的账户信息。

3、领取一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次工亡补助金、丧葬补助金、伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金的银行账户，均应当保留至少2年，以备待遇补差。