广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法

广州市基本医疗保险零星医疗费审核保险管理规定穗劳社医［２００２］７号根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市政府第１７号），为了加强基本医疗保险医疗费用管理，现将进一步规范基本医疗保险零星医疗费报销范围和报销手续规定如下：一、基本医疗保险零星医疗费的报销范围；（一）退休异地安置或者退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员，以及常驻境内异地工作的参保人员（以下统称异地参保人员），在当地基本医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可在当地公立医院，下同）发生的住院及门诊特定项目的基本医疗费用。

（二）参保人员因工出差、公派学习以及享受探亲假期间在境内本统筹地区外患病，在当地住院及门诊特定项目的基本医疗费用。

（三）参保人员患病急诊或抢救，以及因病情特殊需要，经核准在本统筹地区内非定点医疗机构急诊留观或住院的基本医疗费用。

（四）用人单位经批准延期缴纳医疗保险费的，在３个月内按规定补足费用后，延期内发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用。

二、凡需报销基本医疗保险零星医疗费用的，分别按下列情况办理申报手续：（一）异地居住就医：１、先填写《广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》（１式３份），按规定选择当地镇级以上的公立医疗机构作为本人住院、门诊特定项目治疗的定点医疗机构，并经当地有关部门审核盖章后，交本单位汇总，统一到市医保中心个人帐户科办理参保人员异地就医定点机构确认手续；2、异地居住参保人员患病在确认的定点医疗机构住院或进行门诊特定项目治疗的，属于统筹基金支付的基本医疗费用，由个人现金垫付后，自出院（或结付医疗费）之日起１个月内，凭医疗保险卡复印件、《广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》复印件、出院或诊断证明、打印的医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录的清单）和财税部门印制的发票（发票背面须有报销人签名），由所属单位每月汇总并填写《广州市基本医疗保险零星医疗费报销申请表》，向市医保中心申请报销。

广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》和国家、省有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人就医、零星医疗费报销及个人医疗帐户的管理。

第三条市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章就医凭证第四条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

在参保人办理参保登记并缴费到账的次月，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人统一到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证，并于当月分发给参保人；无用人单位的由个人自行到医疗保险经办机构指定的经办网点领取社会医疗保险凭证。

第五条本市医疗保险经办机构根据本市社会医疗保险政策及中国人民银行有关规定，在社会医疗保险凭证内为参保人分别设立个人医疗保险专用账户及全国通用的具有银行借记卡金融功能账户，社会医疗保险凭证管理协议银行（以下简称协议银行）按照中国人民银行相关规定对账户进行管理。

第六条首次申领社会医疗保险凭证的，免收工本费。

挂失、补发等有关费用按相关规定收取，成本费由个人承担。

参保人社会医疗保险凭证遗失、损毁，须携带本人有效身份证件及时在本市内的相应协议银行任一营业网点办理挂失、换卡手续，15个工作日后在同一网点凭社会医疗保险凭证挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。

社会医疗保险凭证遗失或重制期间，参保人可凭协议银行出具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件在本市社会保险定点医疗机构就医及医疗费用结算。

第七条社会医疗保险凭证具有下列医疗保险功能：（一）可作为参保人在本市社会保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购药及医疗费用结算的凭证。

广州市城乡居民社会医疗保险办法（征求意见稿）第一条为完善我市社会医疗保障体系，促进城乡基本医疗保障公共服务均等化，根据《中华人民共和国社会保险法》和《广州市社会医疗保险条例》，以及国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于下列人员（以下简称城乡居民）：（一）本市行政区域内的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校（以下简称大中专院校）、中小学校的全日制在校学生；（二）具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人（未满18周岁的非在校学生）、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

第三条本办法适用于本市行政区域内的城乡居民社会医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保、服务及其监督管理等活动。

第四条市、区人民政府应当将城乡居民医保事业纳入国民经济和社会发展规划，保障并逐步加大对社会医疗保险事业的投入，提高参保人员的社会医疗保障水平。

市、区人民政府应按规定的标准为城乡居民医保提供经费保障，并纳入相关部门年度预算。

具体标准由市财政部门与市医疗保障部门另行制定。

全市各级政府应组织本行政区域内城乡居民依照本办法参加城乡居民医保。

第五条市医疗保障部门主管本市城乡居民医保工作。

区政府指定本级政府组成部门负责辖区内城乡居民医保的管理和经费预算编制工作。

市医疗保障经办机构按职能负责城乡居民参保、资助医疗救助对象参保、就医管理及待遇支付、基金财务、数据统计分析、咨询、权益记录等各项经办业务。

市、区财政部门按职能负责政府补贴资金的筹集和对基金财政专户的监督管理。

市、区教育部门按职能配合组织发动各类学校办理参保手续等。

税务部门按职能负责城乡居民医保费征收工作。

街道办事处、镇政府应当为辖区居民办理参保登记、变更以及缴纳社会医疗保险费手续等业务。

各类学校协助医疗保障经办机构和社会医疗保险费征收机构办理在校学生社会医疗保险有关事务。

市、区发展和改革、公安、民政、人力资源和社会保障、卫生健康、退役军人事务、政务服务数据管理、残联等有关部门和组织，按照各自职责分工协同实施本办法。

广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》和《转发〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（粤人社发〔2013〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。

第三条市级医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责对定点医疗机构、定点药店的医疗保险费用结算具体项目、方式、标准以及总额控制指标等进行拟定，并报市人力资源社会保障行政部门审定；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作。

二级（区级）医保经办机构负责受理定点医疗机构、定点药店的社会保险医疗费用结算申报，每月进行初审、复审、汇总及结算；负责社会保险医疗费用年度清算的具体实施工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。

第四条参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构选择以下方式结算:（一）普通门（急）诊统筹基金支付费用按“年人均限额”、“人员限额累计”等方式结算；门诊产前检查按“医疗服务项目”方式结算。

（二）指定慢性病门诊基本医疗费用按“医疗服务项目及周期限额”、“人员限额累计”等方式结算。

（三）门诊特定项目基本医疗费用按“医疗服务项目”、“医疗服务项目及周期限额”、“人次平均费用定（限）额”、“床日平均费用限额”等方式结算。

（四）本市指定单病种和指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”等方式结算。

（五）本市指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病（以下简称普通疾病）住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。

广州市社会医疗保险条例（草案征求意见稿）第一章总则第一条（立法目的）为保障全体社会成员的基本医疗需求，合理利用基本医疗资源，促进社会医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）和相关法律法规，结合本市实际，制定本条例。

第二条（适用范围）本条例适用于本市社会医疗保险统筹区内的下列单位和人员：（一）各类用人单位及其在职职工（含非本市户籍从业人员，下同）；（二）在本市按月领取基本养老金或用人单位退休费（以下简称养老待遇）的退休人员；（三）在本市行政区域内各类学校全日制就读的学生（含非本市户籍学生，以下简称在校学生）；（四）具有本市户籍的灵活就业人员、非从业人员、学龄前儿童和不能按月领取养老待遇的老年居民以及农民；（五）其他法规、规章规定的。

第三条（基本原则）本市社会医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应，实行城乡统筹、市级统筹和属地管理。

第四条（部门分工）市人力资源社会保障行政部门负责本条例的组织实施。

市、区（县级市）社会保险经办机构负责社会医疗保险的日常管理和服务工作。

其他有关部门和组织在各自的职责范围内负责有关的社会医疗保险工作，协同实施本条例。

第五条（各级政府责任）市、区（县级市）人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对社会医疗保险事业给予经费保障和其他必要支持；应当建立健经办管理机构和服务网点；应当建立功能完善、运行高效、安全可靠的社会医疗保险信息系统。

第六条（制度框架）建立资金来源多渠道、缴费和待遇标准多档次、满足各类经济社会人群基本医疗需求的多层次社会医疗保险制度。

本市社会医疗保险种类分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险。

在实行社会医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度。

第二章医疗保险基金征集第七条（参保规定）用人单位及其在职职工和退休人员应当参加本市职工社会医疗保险；在校学生应当参加本市城乡居民社会医疗保险；其他人员可根据经济承受能力选择参加本市职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险。

广州市人民政府令第123号——广州市社会医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 广州市人民政府令第123号《广州市社会医疗保险办法》已经2015年1月12日市政府第14届149次常务会议讨论通过，现予以公布，自2015年7月1日起施行。

市长陈建华2015年5月31日广州市社会医疗保险办法第一章总则第一条为保障参保人员的基本医疗需求，规范社会医疗保险关系，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。

第三条建立职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险，满足参保职工多层次的医疗保障需求。

建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险，满足参保居民多层次的医疗保障需求。

第四条市人力资源和社会保障行政管理部门主管本市社会医疗保险工作，组织实施本办法。

负责贯彻执行社会医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施社会医疗保险制度；研究制定社会医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；监督检查参保单位、参保人员及社会医疗保险服务机构执行社会医疗保险政策、规定的情况。

区人力资源和社会保障行政管理部门依职权负责辖区内社会医疗保险的管理工作。

社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。

市发展改革、教育、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、地税、工会、残联等单位应当在各自职责范围内负责有关的社会医疗保险工作，协同实施本办法。

街道办事处、镇人民政府、学校应当协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。

广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法的通知（2020）各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员：现将《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》印发给你们，请贯彻执行。

执行过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

广州市医疗保障局2019年12月25日广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人账户管理，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》（市府令第123号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人员就医、零星医疗费报销及个人账户的管理。

第三条坚持精简高效、统一标准、优化流程、动态调整的原则，推进标准化和信息化建设，确保医保公共服务有序高效运行。

第四条市医疗保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。

第二章社会医疗保险凭证第五条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证（含电子凭证）管理。

参保人员使用广州市社会保障卡（以下简称社保卡）、医保电子凭证作为其社会医疗保险凭证，社保卡的使用及管理按照市人力资源社会保障部门社保卡管理的相关规定执行。

因参保人未申领等特殊原因，或社保卡暂不能制发以及在制发、遗失、重制、未启用医保功能期间，可使用有效身份证件、医疗保险卡（以下简称医保卡）、服务银行出具的挂失证明或补换卡凭据作为其临时社会医疗保险凭证。

第六条社会医疗保险凭证具有下列功能：（一）可作为参保人员按规定在本市社会保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医、购买药品等规定用品及医疗费用结算的凭证；（二）社会医疗保险个人账户资金的划入、使用、支取凭证；（三）符合社会医疗保险政策规定给予报销的参保人员零星医疗费用的划入、支取；（四）经批准长期异地就医人员的普通门诊统筹包干资金的划入、支取；（五）在对应社保卡服务银行任一网点或医疗保险业务信息查询设施上查询其个人账户的有关情况；（六）根据社会医疗保险凭证相关主管部门要求设定的其他功能。

广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2014.04.10•【字号】穗人社发[2014]16号•【施行日期】2014.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的通知（穗人社发〔2014〕16号）各区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构，各有关单位：现将《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》印发给你们，请遵照执行。

执行过程中若发现问题，请及时向有关部门反映。

广州市人力资源和社会保障局2014年4月10日广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法第一条为进一步加强和规范广州市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的医疗服务管理，维护参保人员合法权益和医疗保险基金安全，根据《广州市社会医疗保险条例》、《关于印发〈广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）〉的通知》（粤人社函〔2011〕4282号）及《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》（穗人社发〔2013〕70号）等规定及相关政策，制订本办法。

第二条本市医疗保险统筹区内开展门诊及住院医疗服务的定点医疗机构纳入分级管理范围。

第三条市人力资源社会保障行政部门主管本市定点医疗机构分级管理（以下简称分级管理）工作，确定分级管理等级评定结果并对本办法执行情况进行指导和监督检查。

市医疗保险经办机构负责分级管理的具体事务。

第四条分级管理工作按如下原则组织实施：（一）坚持公平、公正、公开的原则；（二）坚持日常考核和年度考核相结合原则；（三）坚持动态管理的原则。

第五条根据等级评定结果，将定点医疗机构按AAA级、AA级、A级、无级别四个等级实施管理。

AAA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的15%，AA级定点医疗机构的数量不超过参评定点医疗机构总数的60%。

广州居民医保药报销流程
一、准备阶段
1.确认医保资格
（1）查询医保状态
①通过医保官网查询
②通过手机APP查询
③到当地医保服务中心查询
（2）确认参保信息
①身份证
②户口簿
2.了解报销范围
（1）查看药品目录
①国家医保药品目录
②广州市医保药品目录
（2）确认报销比例
①基本医保报销比例
②大病医保报销比例
二、就医阶段
1.挂号就医
（1）选择医疗机构
①定点医院
②社区卫生服务中心
（2）挂号方式
①现场挂号
②网上挂号
2.医生开处方
（1）诊断病情
（2）开具处方
①药品名称
②用药剂量
三、购药阶段
1.药品购买
（1）选择药店
①定点药店
②医院药房
（2）购药时准备
①身份证
②医保卡
2.获取发票
（1）正规发票
（2）发票内容核对
①药品名称
②购药金额
四、报销阶段
1.准备报销材料
（1）医保卡
（2）发票
（3）处方
（4）个人身份证明
2.提交报销申请
（1）提交渠道
①线下医保服务中心
②网上医保平台
（2）填写申请表
①个人信息
②药品信息
五、查询与反馈
1.查询报销进度
（1）网上查询
（2）电话查询
2.处理反馈
（1）报销结果
（2）申诉渠道
①到当地医保中心
②网上申诉。

广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知（穗医保规字〔2019〕10号）各定点医疗机构，各有关单位：现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们，请遵照执行。

执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。

广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会2019年7月25日广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）与社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）或社会医疗保险参保人员（以下简称参保人）之间的医疗费用结算，适用本办法。

第三条市医疗保障行政部门负责组织实施本办法；负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准；负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。

市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。

市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理；负责组织签订服务协议；负责统筹组织医疗费用结算清算工作；负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目；负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准；负责编制医疗费用支出预算；负责医疗费用的受理、审核、结算工作；负责办理参保人零星医疗费用的核报。

第四条医保经办机构在基金预算支出总额内，按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用：（一）本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。

广州市劳动和社会保障局关于印发《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知文章属性•【制定机关】广州市劳动和社会保障局•【公布日期】2008.07.18•【字号】穗劳社医[2008]7号•【施行日期】2008.07.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市劳动和社会保障局关于印发《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知（穗劳社医[2008]7号）各区、县级市劳动保障局，各有关单位：本局根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办[2008]22号）第二十二条的授权规定，制定了《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》。

现印发给你们，请遵照执行。

广州市劳动和社会保障局二〇〇八年七月十八日广州市城镇居民基本医疗保险实施细则根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办[2008]22号，以下简称《试行办法》），制定本实施细则。

一、参保登记与缴费（一）参保登记业务的办理各区劳动保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道（镇）劳动保障服务中心、民政办公室、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。

本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区）的城镇居民（下简称“居民”）分别按以下方式办理参保登记手续：本市城镇户籍的未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）、非从业居民、老年居民由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理参保登记手续；本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续；在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道（镇）社会事务（民政）办公室办理参保登记手续。

本市重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理参保登记手续。

广州医保住院报销流程广州医保报销范围
广州医保住院报销流程一般分为以下几个步骤：
1. 就诊医院报销前，需要办理住院预结算手续。

将医保卡和住院费用结算单（由医院提供）到就诊医院财务处或医保窗口办理住院预结算，了解医保报销比例和剩余自付费用。

2. 住院期间，医院会将相关费用直接通过医保系统结算。

3. 出院结算时，患者需将出院证明和相关费用清单交至就诊医院财务处或医保窗口。

医院财务处会根据医保规定，结算报销金额和剩余自付费用。

4. 若需要自费抗癌药物等特殊项目报销，在住院期间需要医生开具特殊项目申请表并与病案一同上报。

经医保部门审核通过后，根据医保规定报销。

广州医保报销范围一般包括：
- 住院费用：包括床位费、检查费、手术费、药品费、护理费等医疗费用；
- 门诊费用：包括门诊挂号费、门诊检查费、门诊药品费、门诊诊疗费等；
- 门急诊特需门诊费用报销范围：包括特需门诊费用、门急诊用血费用、门急诊放射治疗（包括放化疗、核医学等）费用、门急诊造影剂费用等；
- 特殊项目费用：如大额医疗费用报销、大病专项费用（如抗癌药物等）报销等。

具体的报销范围可参考广州市社会医疗保险信息管理系统或联系当地医保部门查询。

广州市劳动和社会保障局、市卫生局关于印发《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市劳动和社会保障局,广州市卫生局•【公布日期】2009.02.27•【字号】穗劳社医[2009]2号•【施行日期】2009.03.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗机构与医师正文广州市劳动和社会保障局、市卫生局关于印发《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》的通知（穗劳社医〔2009〕2号）各区、县级市劳动保障局及卫生局，各定点医疗机构，各有关单位：现将修订后的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

执行过程中发现问题，请及时向有关部门反映。

广州市劳动和社会保障局广州市卫生局二○○九年二月二十七日广州市社会保险定点医疗机构管理办法第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险（以下统称“社会保险”）定点（协议）医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《工伤保险条例》、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》（劳社厅发〔2004〕14号）以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条市劳动保障行政主管部门负责本市定点医疗机构的规划、资格审核和评定等工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策的情况实施监督管理。

市社会保险经办机构协助市劳动保障行政主管部门开展本市定点医疗机构的资格审核、评定和监督管理工作，负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。

市卫生行政主管部门参与定点医疗机构的资格审核、评定和监督检查等工作。

2024年广州城乡居民医保报销流程1.居民可以携带医保卡到指定的定点医疗机构就诊。

Residents can bring their medical insurance card to designated healthcare institutions for medical treatment.2.医疗机构为居民提供医疗服务，并将费用结算报销给医保部门。

Healthcare institutions provide medical services to residents and reimburse the expenses to the medical insurance department.3.居民需要自行支付部分费用，医保部门会按照规定比例给予报销。

Residents need to pay a portion of the expenses, and the medical insurance department will reimburse according to the prescribed percentage.4.报销流程可以选择线上或线下办理，方便居民进行医保报销。

The reimbursement process can be handled online or offline, making it convenient for residents to claim medical insurance.5.居民可通过手机APP或线下窗口提交报销申请，提供相关医疗费用票据和资料。

Residents can submit reimbursement applications through a mobile app or offline windows, providing relevant medical expense receipts and documents.6.医保部门收到报销申请后，会进行审核核实，并在一定时间内完成报销。

广州医保新规定广州医保新规定一、广州医疗保险新政策一：医保年度的改变1、由原来的每年7月1日至次年的6月30日修改为每年的1月1日至12月31日(即自然年度为医保年度)。

2、参保人险种转换时，门诊选点的有效期起始时间最早为享受新险种待遇的起始日期，结束时间为新险种的年度结束时间。

二、广州医疗保险新政策二：报销比例的改变1、基层选点医疗机构(社区医院—小点)的就医统筹基金支付比例由原来的75%修改为80%。

2、经基层医疗机构转诊其他选点医疗机构(二甲、三甲医院—大点)的就医统筹基金支付比例由原来的50%修改为55%。

3、未经基层医疗机构转诊直接到其他选点医疗机构就诊的就医统筹基金支付比例为45%。

三、广州医疗保险新政策三：统筹限额统筹基金每月最高支付限额不变，仍然为300元/月(即3600元/年)，并非之前网传一年才1200元。

四、广州医疗保险新政策四：选点政策1、年1月1日起，未成年人及在校学生必须选定“小点”后方能办理选定“大点”的选点手续。

2、已于居民医保年度内选点的城镇居民参保人，年度无需重新选点。

3、未成年人及在校学生在居民医保年度内已选“大点”而未选“小点”的，仍可在“大点”记账结算(按未经转诊的门诊支付比例结算)，且在选点“小点”前不可变更“大点”。

4、从年4月1日起，新办理选点的参保人必须选定“小点”后方能办理选定“大点”的选点手续。

5、参保人在指定的专科医疗机构进行专科普通门诊就医无需选点。

五、广州医疗保险新政策五：新政策结论新的政策对于我们老百姓的参保人是非常划算的，因为统筹比例提高到了80%，说明我们老百姓看病个人支付的费用减少了，这是政府惠民政策的具体体现!必须注意的是，参保人必须在基层医院选定“小点”后才能在二甲或三甲医院的“大点”进行选点。

广州市医保报销范围及规定根据规定，医疗保险报销范围应当符合国家出台的医保用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。

广州市社会医疗保险规定文章属性•【制定机关】广州市人民政府•【公布日期】2022.10.31•【字号】广州市人民政府令第193号•【施行日期】2022.12.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人民政府令（第193号）《广州市社会医疗保险规定》已经2022年10月25日市人民政府第16届22次常务会议通过，现予公布，自2022年12月1日起施行。

市长：郭永航2022年10月31日广州市社会医疗保险规定第一条为规范社会医疗保险关系，维护参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。

第三条市医疗保障行政管理部门主管社会医疗保险工作，并组织实施本规定。

医疗保障经办机构负责社会医疗保险的日常管理和服务工作。

社会保险费征收机构负责基本医疗保险费的征收工作，并对缴费单位办理申报和未按时足额缴费情况进行监督检查。

教育、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、退役军人事务等有关部门应当在各自职责范围内配合做好社会医疗保险工作，协同实施本规定。

街道办事处、镇人民政府应当协助医疗保障经办机构、社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民基本医疗保险的参保登记和征收等有关事务。

第四条本市根据国家、省的规定设立和完善职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度以及职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等补充医疗保险制度，满足参保职工、城乡居民多层次的医疗保障需求。

本市行政区域内的用人单位可以自行建立单位补充医疗保险制度。

第五条基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户。

职工基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。

职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金按照规定设置支出项目。

2023年广州医保报销政策
2023年广州医保报销政策主要包括以下几个方面：
1、扩大医保报销范围：将报销范围扩大到更多的慢性病、儿童疾病、老年人疾病等，以满足更多居民的健康需求。

2、提高报销比例：将报销比例提高到90%以上，以更好地保障居民的健康。

3、实行药品多渠道报销：允许居民选择合法药店购买药品，并由医保报销，以提高报销效率。

4、建立报销统计系统：建立报销统计系统，实现报销资金的有效管理，以及报销费用的合理分配。

5、建立报销标准体系：建立报销标准体系，以保证报销费用的合理性，并为报销提供依据。

广州医疗报销流程（一）申领报销条件1、按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

2、参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：(1)在本市定点医疗机构就医发生的应当由个人负担的医疗费用；(2)在本市定点医疗机构预防接种和体检的费用；(3)在本市定点零售药店购买药品的费用；(4)个人需补交的社会医疗保险费用；(5)其他符合国家、省、本市规定的医药费用。

住院：带医保卡办理。

异地就医：参保人在本市行政区域以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地)的就医行为统称异地就医，具体包括：（1）长期异地就医：参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构(以下简称异地医疗机构)就医。

（2）异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。

(3)异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。

（二）申领报销时限门诊、住院：即时在付款时候减免。

零星报销：参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。

超过2年未办理零星医疗费报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。

（三）所需材料住院：手续办理: 办理住院登记时，需出示医疗保险卡和身份证，医院将在医保信息系统查询核对参保人的个人资料、缴费等情况，并为其办理入院手续。

异地就医需要提供的资料：(一)属长期异地居住的应提供：1.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件;居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居(村)委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；2.申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

(二)属长期异地工作、学习的应提供：参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料(均须加盖单位公章)。

广州医保报销流程是怎么样的医保报销流程办理时限：其他说明：参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。

超过1年未办理的，医疗保险基金不予支付。

普通门诊报销标准【提示】已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

慢性病门诊报销标准【提示】广州市指定慢性病病种有高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)等17种;患有多种指定慢性病的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。

门诊特定项目报销及起付标准【提示】最高支付限额以上的医疗费用广州医保基金不予支付;急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

住院报销标准起付标准：1、未成年人及在校学生：三级医疗机构480元、二级医疗机构240元、一级医疗机构120元。

2、非从业居民、在职职工、灵活就业人员：三级医疗机构1600元、二级医疗机构800元、一级医疗机构400元。

3、老年居民、退休人员：三级医疗机构1120元、二级医疗机构560元、一级医疗机构280元。

4、患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

基本药物报销标准：国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品，以及在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用，基金的报销比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%，增加后报销比例最高不超过95%。