腹腔镜全直肠系膜切除术盆腔自主神经保留对术后性功能的影响

保留盆腔自主神经和保肛手术在24例低位直肠癌全系膜切除术中的应用摘要】目的探讨男性直肠癌病人在行全面直肠系膜切除术(TME)的基础上实施保留盆腔自主神经(PANP)和保肛，对于减少病人术后局部复发和性功能障碍及排尿功能障碍的作用。

方法采用病例对照法，分析TME基础上直肠癌根治术中保留盆腔植物神经组和不保留组病人术后性功能障碍、排尿功能障碍的发生率及局部复发率。

结果研究组和对照组病人术后勃起功能障碍的发生分别为41.6%和61.1%；射精功能障碍发生率分别为47.2%和66.6%，两组比较差异有显著性（P<0.01）；局部复发率分别为8.3%和16.6%，差异无显著性。

结论在TME基础上实施PANP，在不增加局部复发率的情况下，可以改善病人术后的性功能和排尿功能，提高病人术后的生活质量。

【关键词】直肠癌全系膜切除保留盆腔自主神经性功能障碍保肛复发传统直肠癌手术局部复发率高，而且易并发性功能和排尿功能的障碍，主要原因是手术时直肠系膜切除不彻底，损伤盆腔植物神经。

因此，Heald和Kyall[1]提出的全直肠系膜切除（TME）成为降低直肠癌根治术后局部复发的重要方法。

同时术中注意保护盆腔植物神经（PANP）[2]，尽可能保留病人的性功能和排尿功能，提高病人术后的生活质量。

我们自2003年2月以来为24例男性病人施行了TME基础上的PANP和保肛手术。

现报告如下：1 资料与方法1.1一般资料全部病人为男性，年龄35～59岁，平均44岁。

Dukes A期6例，Dukes B期14例，Dukes C期4例。

癌肿距肛缘6～10cm，均行全直肠系膜切除。

根据术前CT和直肠腔内超声检查及术中所见，7例符合下列条件者行全部盆腔自主神经保留：⑴癌肿未侵犯直肠固有筋膜；⑵直肠旁淋巴结无明显转移；⑶肿瘤直径小于3厘米，肿瘤侵犯直肠周径1/3以下；⑷病理类型为高中分化腺癌；⑸年龄小于60岁。

其余5例因有癌肿侵及直肠固有筋膜，或直肠旁淋巴结有转移，骨盆神经被侵犯，为保证手术的根治性行部分保留盆腔自主神经手术。

腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛全子宫切除术的思考上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科刘开江责编：彭群惠电话：（010）64036988-311E-mail ：pengqh@ 美编：刘欣B5我们知道，现代外科强调“微创化”、“精准化”的理念；肿瘤治疗强调“规范化”、“个体化”的理念，同时强调保留各种生理功能，如卵巢功能、生育功能、阴道功能等，当然也包括神经功能的保留。

LNSRH 手术应该说是充分体现了现代外科理念和肿瘤治疗理念的术式，符合肿瘤外科治疗的发展趋势。

另外，我们还要遵循恶性肿瘤的无瘤术原则，即根治、切净、要求距肿瘤一定的距离切除癌灶及癌旁组织，整块、完整地切除肿瘤是无瘤术原则的体现。

LNSRH 虽然主韧带切除足够，但需要把韧带分层，切碎，而且阴道旁切除较传统手术有一些局限性。

总之，该术式试图在探索保持肿瘤根治性的同时注重功能保留、提高患者生活质量，符合肿瘤治疗的趋势。

因此，NSRH 将越来越受到重视。

[8720401]日本学者冈林（okabayasi ）率先提出在宫颈癌手术中保留神经的想法。

冈林等又明确提出切除主韧带（CL ）时应保留其下方的盆腔内脏神经，为NSRH 的研究奠定了基础，他的手术理念也逐渐为妇科医师所熟悉。

冈林的学生坂本（Sakamoto ）等将冈林的手术命名为“东京术式”，介绍给全世界，他将CL 分为两个部分：上层松软的“血管部”（主要含有子宫深静脉）和下层条索状的“神经部”（主要含有盆腔内脏神经），并强调，切除上层柔软的血管部，保留下方较硬的神经部，从而可以完整保留膀胱功能。

矢吹（Yabuki ）首次将该术式命名为NSRH ，提出了保留盆腔自主神经的新解剖学理念，即宫旁软组织系统分为肌筋膜系统[主要包括支持固定子宫的宫骶韧带（USL ）及浅层膀胱宫颈的韧带等]及系膜样结构系统（主要包括对子宫供应血液及支配神经的盆腔血管、神经）。

该理论认为支配膀胱的自主神经走行于输尿管系膜及矢状位方向周围的薄片状结构中，可通过盆腔的固有解剖结构辨识此平面，因为该平面包含盆腔主要的自主神经组织，称其为“神经平面”。

保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的临床应用摘要目的:探讨保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术结合双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用和疗效。

方法:回顾分析例应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术的低位直肠癌临床资料。

结果:局部复发率为65%5年生存率75%排尿功能障碍15%性功能障碍1875%。

发生吻合口瘘和吻合口狭窄者分别占65%和15%。

结论:低位直肠癌应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术行保肛手术可有效降低局部复发率和提高生存率并能较好保留直肠癌患者术后的排尿和性功能是有效、安全的理想手术。

关键词直肠癌全直肠系膜切除保留自主神经双吻合器技术资料与方法临床资料:本组低位直肠癌患者例其中男19例女1例年龄～7岁。

肿瘤距肛缘5～8cm平均715cm。

按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型溃疡型例隆起型6例浸润型例。

病理分型中高分化腺癌7例中分化腺癌例低分化腺癌例。

临床病理分期:dukes a期例15%b期17例51%c期11例8%d期例。

手术方法:从左侧游离乙状结肠解剖出肠系膜下静脉距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动、静脉沿腹主动脉前方向下分辨保护腹下神经干清扫周围淋巴结沿腹下神经干向下分离至骶骨岬上方沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行将直肠拉向前方保护左、右腹下神经清扫两侧髂血管旁淋巴结。

在骶前直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离向下达肛提肌平面保持脏层筋膜的完整性。

用手指确认骶～骨孔注意保护从骶～发出的盆内脏神经直肠前方在腹膜返折上1cm处剪开腹膜于denovilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部或阴道直肠隔底部临近直肠侧壁用电刀切开直肠侧韧带避免损伤侧韧带内盆神经丛。

分离时尽量避免牵拉、挤压肿瘤防止脏层筋膜在分离中发生破损。

完全游离直肠四周的韧带及系膜后在肿瘤下缘cm处用缝合器缝闭切断直肠切断前经肛门用碘伏溶液及含有5-u的盐水冲洗直肠。

直肠癌的外科治疗进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】近年来直肠癌外科治疗的进展包括手术方式的改进、术前肠道准备、放疗与化疗和人造肛门等方面。

通过术前全面、正确的评估决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题。

可明显降低局部复发率的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）正作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。

保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的发展使男性患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。

肿瘤直径超过3 cm时，局部切除复发率明显升高。

腹腔镜根治术戳口存在癌细胞种植的可能性，不宜作为根治手段。

术前进行放化疗，能提高降期比例，并能使微转移较早得到治疗。

术前放疗能使因保肛率上升，局部复发率降低而受到普遍认可。

【关键词】直肠肿瘤·外科治疗1 关于手术术式的选择1．1 保肛手术LAR和APR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。

在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量具有重要意义［１］。

目前有观点认为个体的差异及条件可能比肿瘤与肛门间的距离更重要，有些女性患者肿瘤距肛门3~4 cm处也可保肛。

通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证肿瘤根治的前提下，尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的大趋势。

这里包含两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。

国外已广泛采用结肠肛管吻合术在直肠切除后保留括约肌功能，并成为LAR中优先选用的术式，但该术式对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢。

保留盆腔自主神经对老年男性直肠癌TME 术后性功能和泌尿功能的影响张军丁海涛韩智君（新疆医科大学第六附属医院普外科，新疆乌鲁木齐830002）〔摘要〕目的探讨保留盆腔自主神经（PANP ）的直肠全系膜切除术（TME ）对老年男性直肠癌患者性功能和泌尿功能的影响。

方法将36例直肠癌患者随机分为观察组和对照组：观察组行TME +PANP 治疗，对照组行常规TME 治疗。

术后进行半年随访，评价患者性功能和泌尿功能，随访3年观察患者局部复发情况。

结果观察组泌尿功能障碍、性功能障碍发生率较观察组低（P ＜0.05），术后3年两组患者的局部复发率分别为11.1%和16.7%，生存率为74.2%和71.4%，两组间的差异并无统计学意义（P ＞0.05）。

结论保留盆腔自主神经的直肠癌根治术可以较好地保护老年男性患者的性功能和泌尿功能，而患者局部复发率并没有升高。

〔关键词〕直肠癌；全系膜切除术；盆腔自主神经；泌尿功能障碍；性功能障碍〔中图分类号〕R735〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）12-2512-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.031第一作者：张军（1960-），男，副主任医师，主要从事胃肠外科疾病的诊治工作。

有研究显示，直肠癌手术后有多达70%的患者出现泌尿功能障碍，25% 100%的患者出现勃起功能障碍，59%的患者出现射精功能障碍。

直肠全系膜切除术（TME ）要求切除全部的直肠系膜，手术范围大，患者盆腔的自主神经往往也容易受到伤害，术后泌尿功能障碍发生率高〔1〕。

而随着患者术后生存率的提高，如何在保证局部控制率的同时，最大限度地提高患者的生活质量，是直肠癌手术的发展趋势〔2〕。

本研究选择在我院接受直肠癌手术的患者，分析对比保留盆腔自主神经（PANP ）TME 术与传统TME 术的治疗效果。

1材料与方法1.1一般资料选择我院2007 2008年收治的直肠癌患者36例，均为男性，年龄60 79〔平均（62.5ʃ6.7）〕岁，均经病理检查确诊。