智残儿童康复训练档案

智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：性□□出生年□农业户家庭住□非农业类宅联系电家长姓手□不良文化因□原因不其□一□二□三□四□药物治□手□康复治□传统方既往医疗、康复情□上□上幼儿□其家庭经济状□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障□农村领取社会救济□家庭经济困是否接受过对贫□□接受救助项残疾儿童的救日康复训练起止时□机构名称联系电话康复训练场所□社区和家庭是否接受家长培训□是□否接受培训的次数：次□显效康复训练效果□有效□无效填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。

智力残疾儿童康复训练档案姓名市省街道（乡镇）县（市、区）明用说使智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训《智力残疾练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。

岁以下非18岁以下和部分筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估．训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

XX省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。

受助儿童监护人XX复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。

2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。

附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。

附表5-5救助卡封面：封二：救助卡使用X 围救助对象及救助原则：1. 经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2. 年龄3-6周岁；3. 资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。

救助标准：每人每年12000元康复训练经费。

第一页：XX 性别出生日期 XX 号 诊断机构 诊断结果监护人XX残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划” （贫困孤独症儿童康复项目）救 助 卡中国残疾人联合会制第二——八页：封三：注意事项1．本卡仅限本人使用，不得转借；2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。

封底：附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表（年度）1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。

*
智力残疾儿童
康复训练档案
姓名
省市
区、县（市）街道、乡镇
目录
1、训练登记 (1)
2、训练评估 (2)
3、训练计划 (4)
4、训练记录 (5)
训练登记
注：1.此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中划√。

2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关的内容。

训练评估
注：1.此表由康复指导员填写。

2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对六个领域30个训练项目进行整体评估计分。

3.评估分值“2”、“1”、“0”分别指智力残疾儿童能、部分能、不能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求。

训练计划
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。

河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。

受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。

2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：构留存备查，一份上报项目地区残联。

附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。

附表5-5救助卡封面：救封二：救助卡使用范围救助对象及救助原则：1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2.年龄3-6周岁；3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。

救助标准：每人每年12000元康复训练经费。

第一页：省市县编号：第二——八页：封三：注意事项1．本卡仅限本人使用，不得转借；2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。

封底：附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表填表说明：1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。

2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在市残联。

附件5残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封面：贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封二：救助卡使用说明1、本救助卡为城乡贫困智力残疾儿童接受《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》救助的证明材料。

表5编号：2272残疾人康复服务档案（2013年）姓名高xx安徽省xx市x县xx特殊教育学校全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求。

在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。

依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。

为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年）。

该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。

填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。

“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。

“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。

服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。

内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。

“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

精选文档河北省脑瘫少儿痊愈训练基地智力残疾少儿痊愈训练档案姓名省市痊愈机构名称痊愈训练的起止时间年月日开始年月日结束训练登记少儿姓名性别出生年代少儿身份证号监护人姓名家庭地址联系电话少儿发育商□≤ 25□26-39□40-54□55-75□遗传□发育阻碍□疾病□创伤或不测损害致残原由□中毒与过敏反响□不良文化要素□原由不明其余痊愈、教育现状□学校□幼儿园□痊愈机构□家庭□家庭人均收入低于当地城乡居民户口□农业户家庭经济状况最低生活保障线类型□非农业户□家庭经济困难享受医疗□享受城镇居民基本医疗□享受新式乡村合作医疗□享受医疗救援□享受其余保险保险状况□无医疗保险存在的主要阻碍和困难痊愈训练人员署名：年月日训练评估时间领域运动能力认知能力感知能力生活自理能力语言沟通能力社会适应能力评估总得分提升分数训练成效初第第第第第第第第二三四五六七八九次次次次次次次次次年年年年年年年年年月月月月月月月月月日日日日日日日日日注： 1、各单位可参照取国残联编的《智力残疾少儿系统痊愈训练》、茅于燕编著的《智力落伍少儿初期教育手册》、双溪启智的《心智阻碍少儿个别化教育课程》、北医大苗淑新等译的《Portage波特奇计划》或本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实质得分填写。

2、评估标准（ 1）提升分数 =本次评估得分- 上次评估得分。

康复计划目前主要针对的问题：痊愈训练计划（训练方案）：负责人署名：其余参加人员署名：家长署名：日期：年月日目前主要针对的问题：痊愈训练计划（训练方案）：负责人署名：其余参加人员署名：家长署名：日期：年月日痊愈小结：负责人署名：家长署名：日期：年月日康复记录记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名记录日期年月日训练人员署名评估与总结年月至年月年度评估总结1、今年首次至末次评估提升分数分2、少儿痊愈训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中讲课□亲子同训□个别指导□家庭指导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对少儿痊愈的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建讲和建议：家长署名：负责人员署名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、今年首次至末次评估提升分数分2、少儿痊愈训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中讲课□亲子同训□个别指导□家庭指导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对少儿痊愈的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建讲和建议：家长署名：负责人员署名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、今年首次至末次评估提升分数分2、少儿痊愈训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中讲课□亲子同训□个别指导□家庭指导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对少儿痊愈的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建讲和建议：家长署名：负责人员署名：评估日期：年月日。

一、贫困残疾儿童抢救性康复项目安置协议书（样本）为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复项目的管理，确保项目的顺利开展，项目定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议：一、定点康复机构职责和义务1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。

2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的安全。

3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间（次数）不少于项目规定的时间（次数）。

4、为受助残疾儿童提供优质康复服务，提高康复质量和效果。

二、受助残疾儿童监护人职责和义务1、自愿选择定点康复机构，不得随意更换机构或中断康复训练。

2、按照项目规定的时间（次数）送训受助残疾儿童。

3、积极配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量和效果。

定点康复机构名称：受助儿童姓名:负责人签字：监护人签字：年月日年月日二、知情同意书尊敬的先生/女士：经过研究、审批，您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”要求的标准，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于6个月，社区、家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于4次。

如果您同意参加此项康复，请仔细阅读下列内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保留此份“知情同意书”复印件，以供参考。

“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了贯彻落实《贫困残疾人康复工程实施意见》和《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》文件精神，财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。

中心作为我省民生工程项目定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复：1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童；2、年龄7岁以下；3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力（轻、中度为重点）；4、经费补贴：每人每年 1.2万元。

经费使用包括：康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于2000元。

7-14岁肢体残疾儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）康复治疗同意书尊敬的患儿家长：您好！康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体、社会生活能力。

为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合遵从如下规定：1、如患儿患有先天性心脏病、癫痫、传染病、严重智力障碍等疾病，家长应事先告知，经协调可采用家庭康复，如未告知的话后果自负。

2、需要按康复训练计划在约定的时间接受康复训练。

3、因身体或者其它原因不能按时进行康复训练，需要提前通知经治医生。

4、康复训练时需要遵守康复训练计划，在专业人员指导下开展康复训练，以免发生不必要损伤，避免康复秩序混乱。

5、非康复训练时间希望不要在康复训练区内逗留，也不要未经允许自行进行康复训练。

我们对非治疗时间所发发生的意外事件不承担责任。

6、康复训练时间可有一名家长陪同。

根据您的病情，患儿在康复训练时可能出现主要合并症包括：1、不慎跌倒发生骨折和撞伤；2、运动时出现体位性低血压、低血糖或高血糖反应；3、潜在心血管疾病发作；4、骨折内固定患者的内固定钢板或螺钉松动脱落；5、训练后出现肌肉酸痛，关节肿胀，疲劳，痉挛等；其它：如果您对康复训练有疑问，想要拒绝或终止医生开立的康复训练项目，请务必与经治医生和治疗师充分沟通，以免造成不必要的治疗差错，贻误您孩子的病情。

为了不影响您在住院期间的康复治疗和我们对您的服务，请您认真阅读了解上述情况，积极配合我们的工作，并签署康复训练同意书。

家长姓名：与委托人关系：委托训练项目：训练机构：注：1.此表由康复医师在相应的栏目填写文字和“□”中划√。

2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。

训练评估2. 训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。

3. 在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

训练计划情况填写一次。

情况填写一次。

智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表欧阳家百（2021.03.07）填表单位（公章）：填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。

智力残疾儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）街道（乡镇）使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。

筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。

（三）训练计划康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。