2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南

类风湿关节炎（ACR评分）简介类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，主要特征是关节的慢性对称性炎症和滑膜增生。

ACR评分系统是一种用于评估类风湿关节炎活动程度和治疗效果的工具，由美国风湿学会（American College of Rheumatology，ACR）制定。

ACR评分系统ACR评分系统是根据临床观察和检查结果来评估类风湿关节炎患者的活动度和治疗效果的一种标准化指标。

该评分系统包括28个关节肿胀、28个关节压痛、全身健康评估、血沉率（ESR）或C反应蛋白（CRP）浓度四个指标。

根据这些指标的得分情况，可以对类风湿关节炎进行分类和监测。

ACR评分系统的应用ACR评分系统广泛应用于临床实践中，用于判断类风湿关节炎患者的活动度和治疗效果，帮助医生制定个体化的治疗方案。

通过定期评估患者的ACR得分变化，可以监测疾病的进展和治疗效果，并及时调整治疗方案。

ACR评分系统的指标1. 关节肿胀（Swollen Joint Count）关节肿胀是类风湿关节炎的主要表现之一，也是ACR评分系统中的重要指标之一。

评估关节肿胀时，医生会检查患者身体各个关节是否存在肿胀现象，并记录下来。

2. 关节压痛（Tender Joint Count）关节压痛是类风湿关节炎患者常见的症状之一，也是ACR评分系统中的重要指标之一。

评估关节压痛时，医生会对患者身体各个关节进行触诊，并记录下来。

3. 全身健康评估（Patient Global Assessment）全身健康评估是ACR评分系统中的一个重要指标，用于衡量患者自我感知的整体健康状态。

通常采用0-100分的视觉模拟量表（Visual Analog Scale，VAS）进行评估，0表示最差状态，100表示最佳状态。

4. 血沉率或C反应蛋白（ESR/CRP）血沉率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）和C反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）是常用的炎症指标，也是ACR评分系统中的重要指标之一。

类风湿关节炎诊断治疗指南类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%。

主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。

关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

一、临床表现病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。

受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。

关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。

最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。

二、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%~80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。

其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。

三、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。

RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。

根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1 X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有号者为病期分类的必备条件四、诊断要点1.诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。

类风湿关节炎诊疗规范类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。

RA的发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

流行病学调查显示，我国RA 的患病率为0.42%，患者总数约500万，男女比约为1∶4。

随着RA患者病程的延长，残疾率升高。

我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。

RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学会（APLAR）等国际学术组织分别制订了RA诊疗指南，更新了RA分类标准及目标诊疗策略。

中华医学会风湿病学分会亦于2010年发布了RA诊疗指南，并于2018年进行了更新，然而，各类指南对指导我国RA诊疗实践仍存在诸多挑战。

一方面，RA指南仍在根据最新的临床研究结果进行更新；另一方面，国际RA指南极少纳入中国人群的流行病学与临床研究证据；此外，国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国风湿科医师亦有差异。

因此需要采用公认的指标评价疗效，规范诊断及治疗路径，中华医学会风湿病学分会组织国内有关专家，在借鉴既往指南和国内高质量研究的基础上，制定了最新且符合我国国情的RA 诊疗规范，旨在提高临床医师正确诊断与恰当治疗RA的水平。

一、临床表现多中心注册研究显示，我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁，确诊年龄平均为48.68岁。

病情和病程具有异质性，可以表现为单关节炎至多关节炎。

（一）关节表现典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1 h 以上。

以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性；亦可累及颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。

ACR类风湿关节炎治疗建议简介ACR类风湿关节炎（ACR rheumatoid arthritis）是一种慢性、以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。

本文旨在提供ACR类风湿关节炎患者的治疗建议，以帮助他们减轻症状、改善生活质量。

1. 药物治疗1.1 疾病修饰药(DMARDs)DMARDs是ACR类风湿关节炎患者中最常用的药物。

推荐的DMARDs包括：- 甲氨喋乐酸（MTX）- 金制剂（金莲花、金银花等）- 抗风湿药物（氯欣、氢氯噻嗪等）1.2 生物制剂对于需要更强效治疗的患者，生物制剂是一种有效的选择。

常用的生物制剂包括：- TNFα抑制剂（阿达木单抗、英坦塞普、氟他胺等）- IL-6抑制剂（托珞普单抗）- B细胞抑制剂（利妥昔单抗）生物制剂的使用需要在医生指导下进行，因为其副作用和安全性需要严密监测。

1.3 疼痛缓解药对于关节疼痛的缓解，可适当使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、阿司匹林等。

但长期使用NSAIDs可能对肾脏、胃肠道等器官产生不良影响，故应遵医嘱使用。

2. 非药物治疗2.1 物理治疗物理治疗是ACR类风湿关节炎的重要组成部分，它包括：- 运动疗法：适量运动可以增强肌肉力量、改善关节活动度和生活质量。

- 热疗法：温水浴、热敷等可以缓解疼痛、消除炎症。

- 按摩疗法：能够减轻肌肉酸痛、改善血液循环。

2.2 患者教育患者教育是提高患者对ACR类风湿关节炎认识的重要途径。

患者应了解疾病的发病机制、治疗原理、药物的使用和不良反应等内容，以便更好地管理自己的病情。

3. 日常护理3.1 饮食调理适当调整饮食可以辅助治疗ACR类风湿关节炎。

推荐：- 摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有利于肌肉和骨骼的健康。

- 控制摄入量、均衡营养，防止超重或肥胖。

3.2 睡眠管理保持充足的睡眠对ACR类风湿关节炎患者非常重要。

建议：- 睡前放松：洗澡、听音乐等促进睡眠的活动。

- 调整睡眠环境：保持安静、温暖和黑暗的睡眠环境。

2015ACR类风湿关节炎治疗指南正式发布2015ACR会议在美国隆重召开啦！今天小编为大家带来新鲜出炉的2015ACR类风湿关节炎治疗指南！来源：中华风湿以下两个表格简述了2015版美国风湿病学学院(ACR)针对类风湿关节炎(RA)的治疗推荐。

背景绿色和加粗字体代表强推荐。

强推荐意味着建议编制小组相信遵循推荐所带来的期望效应远超非期望效应(反之亦然), 所以相应的治疗过程应适用于绝大多数患者, 不能遵循相应推荐者进展很少部分。

背景黄色和斜体字代表有条件推荐, 即遵循推荐所带来的期望效应可能远超非期望效应, 所以相应的治疗过程应该适合于大部分患者, 但有一部分不愿意遵循推荐。

有鉴于此, 有条件推荐是对医生和/或患者的偏好敏感的, 医患共同决策常能取得双方满意。

有偏向性的治疗推荐意味着某种偏好治疗会被推荐为首选项, 而非偏好者就可能成为次要选择。

某种治疗的偏好重于于另一种治疗, 并不意指非偏好治疗存在禁忌, 它仍是一种可选项。

相应的治疗药物按照字母顺序排列; 硫唑嘌呤、金制剂和环孢素曾被考虑过但未包括纳入本指南。

改善病情抗风湿药((DMARD)包括羟氯喹、来氟米特、甲氨蝶呤(MTX)和柳氮磺吡啶。

PICO =群体, 干预, 参比药和临床结局。

TNFi=肿瘤坏死因子抑制剂。

相关定义和描述请参加原文的表1。

一、针对早期RA症状的患者的药物治疗建议治疗建议证据等级(已评估的证据)1. 无论患者处于何等疾病活动水平，均遵循目标治疗策略而非无目标治疗方案(PICO A1)低等(17)2. 低疾病活动度且尚未接受任何DMARD治疗的患者：l 先尝试DMARD单药(首选MTX)，之后尝试两联治疗(PICO A .2)l 先尝试DMARD单药，之后尝试三联治疗(PICO A. 3)低等(18-21)低级 (22-25)3. 中、高疾病活动度且尚未接受任何DMARD治疗的患者：l 先尝试DMARD单药，之后尝试两联治疗(PICO A .4)l 先尝试DMARD单药，之后尝试三联治疗(PICO A. 5)中等(18,20,2 1)高等 (22-25)4. DMARD单药治疗无效的中、高疾病活动度患者(伴随/不伴糖皮质激素)，后续治疗方案可选择DMARD联合或TNFi 或其他非TNF生物制剂(上述方案无先后顺序，可联合或不联合MTX)，而非继续DMARD单药治疗( PICO A. 7)低等(26-28)5. DMARDs经治患者，仍处于中、高疾病活动度l 先尝试TNFi ,之后尝试托法替尼单药 (PICO A. 8)l 先尝试TNFi+MTX，之后尝试托法替尼+MTX(PICO A. 9)低等(29)低等(30)6. 如DMARD( PICO A.6)或生物制剂( PICO A.12)治疗后，疾病仍处于中、高度活动，可适当加用低剂量糖皮质激素中等(31-37)低等(31-37)7. 如疾病复发，加用最低起效剂量糖皮质激素进行很低(38-43)最短疗程治疗(PICO A.10, A.11)。

类风湿关节炎的治疗指南ACR小组委员会简介类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些病例还有关节外受累。

即便接受治疗，大多数病人都要经历一个慢性的反复的病程，有可能导致进展性关节损害、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡。

每年因RA就诊人数超过9百万次，住院人数超过25万次。

RA造成的劳动能力丧失导致巨大的经济损失并给家庭带来沉重的负担。

约1%的成年人群会罹患类风湿关节炎，较低的发病率意味着普通的内科大夫常常缺乏对RA的诊断及治疗经验。

以下提及的关于RA 的治疗指南均假设其诊断已经成立，当然这在疾病的早期或许比较困难。

诊断RA的复杂性要远大于本指南所论述的范围。

RA的治疗指南和药物治疗的监测始于1996年。

从那时起，RA的治疗已经取得了重大的进展。

现在，有证据表明在疾病早期治疗是有益的，同样有证据显示治疗可以改善预后。

这些修订的指南尽可能遵循循证医学。

然而，因为在我们的知识层次仍存在显著差异，某些推荐治疗是来自实践检验并获得专业委员会认可的。

这些指南经过风湿病学专家、从事风湿病基础治疗的开业医师，以及其它从事关节炎健康研究的相关职业人员，包括专业治疗医师，理疗医师，社会工作者以及病人教育专家的评审。

风湿病治疗的目标RA治疗的最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。

表1总结了RA治疗的途径。

RA治疗的初始步骤是明确诊断，进行基础状况的评估，以及估计预后。

如果基层医疗工作者对评估的初始步骤不熟悉，强烈建议风湿病专科医生来进行评估。

治疗开始时要向病人开展有关疾病的教育，以及关节损害和功能丧失的危害，同时也要告诉病人现有治疗的好处以及风险。

病人将在同理疗科医师、职业病医师、社会工作者以及病人教育者进行交流中得到益处。

为控制症状，可适当选用非甾类消炎药(NSAIDs)、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。

大多数新近诊断为RA的病人应该在明确诊断3个月内开始缓解疾病的抗风湿药物(DMARDs)治疗。

类风湿关节炎病证结合诊疗指南1范围本《指南》规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。

本《指南》适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。

2规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。

凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范。

凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。

证据推荐级别及证据水平，参照[1]2001年牛津证据分级与推荐意见强度。

GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》《中医药标准制定管理办法（试行）》GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语-疾病部分》GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语-证候部分》2015American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis3术语及定义下列术语和定义适用于本规范。

3.1病证结合Combination of Diseaseand Syndrome辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。

3.2药品不良反应adverse drug reaction，ADR合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

4流行病学类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。

目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”[2]。

RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的发病率大约为0.28-0.4%[3]。

RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3[4]。

类风湿性关节炎常见治疗方法
类风湿性关节炎(RA)是一种慢性炎症性疾病，其主要症状是关节疼痛，关节肿胀和功能障碍。

RA是一种全身性的疾病，影响全身，包括肝脏、
肾脏、心脏、血液和免疫系统。

类风湿性关节炎常见的治疗方法包括药物
治疗、理疗、休克疗法和手术治疗。

一、药物治疗
1.非甾体抗炎药：非甾体抗炎药是治疗RA最常用药物，它能够减少
炎症反应，改善关节活动度，减少疼痛和肿胀;
2.受体阻断剂：受体阻断剂是一类用于治疗RA的新型药物，它可通
过在炎症反应中阻断受体，减少炎症反应，改善关节功能;
3.免疫抑制剂：免疫抑制剂能够抑制免疫系统，减少炎症反应，改善
关节功能，减轻症状;
4.生物制剂：生物制剂是一类抗RA新型药物，它可以抑制RA引起的
细胞因子，缓解疼痛，减轻炎症反应，改善关节功能。

二、理疗治疗
1.肩膀牵引：肩膀牵引可以帮助拉伸肩关节、肌肉，缓解肩部疼痛。

2.膝关节牵引：膝关节牵引可以缓解膝关节的疼痛，改善膝关节的功能，促进血液循环。

3.中医理疗：中医理疗可以通过采用拔罐、推拿、针灸等方式，有效
改善RA患者的症状。

2015年ACR类风湿关节炎治疗指南（翻译）美国风湿病学会（ACR）制定和/或认可的指南和建议旨在为特定实践模式提供指导，而不指导特定患者的照护。

ACR认为遵守本指南中的建议是自愿的，最终决定由医生根据患者的个人情况提出。

指南和建议旨在促进有益或有价值的结果，但不能保证任何具体结果。

由于医学知识、技术和实践的发展，ACR制定和认可的指南和建议需要定期修订。

ACR建议并非旨在规定付款或保险决策。

这些建议无法充分传达患者照护的所有不确定性和细微差别。

ACR是一个独立的、专业的、医学和科学的协会，不对任何商业产品或服务做承诺、保证或认可。

目的制定新的基于证据的类风湿关节炎（RA）药物治疗指南。

方法我们综合各种治疗选择益处和危害的证据进行了系统评价。

我们使用GRADE方法对证据质量进行评级。

我们采用了一个小组共识流程来评估建议的强度（强烈的或有条件的）。

强烈推荐表明临床医生确信干预的好处远大于危害（反之亦然）。

条件推荐表示对患者获益和危害权衡的不确定性和/或患者价值受益上具有更显著的可变性。

结果该指南涵盖了早期（<6个月）和确诊（6个月）RA的传统改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、托法替尼和糖皮质激素的使用。

此外，它还提供了关于使用目标治疗策略、逐渐减少和停止使用药物、以及在肝炎、充血性心力衰竭、恶性肿瘤和严重感染患者中使用生物制剂和DMARDs的建议。

该指南强调了在开始/接受DMARDs或生物制剂的患者中使用疫苗、筛选开始/接受生物制剂或托法替尼的结核病住院患者，以及传统DMARDs的实验室监测。

该指南包括74条建议：23％是强有力的，77％是有条件的。

结论该RA指南应作为临床医生和患者（我们的两个目标受众）在常见临床情况下进行药物治疗决策的工具。

这些建议不是强制性的，治疗决策应由医生和患者通过共同的决策过程来综合考虑患者的价值观、偏好和合并症。

这些建议不适用于限制或拒绝治疗。

介绍类风湿关节炎（RA）是成人中最常见的自身免疫性炎性关节炎。

ACR类风湿关节炎治疗手册引言ACR类风湿关节炎（ACR rheumatoid arthritis）是一种常见的自身免疫疾病，主要通过慢性关节炎的形式表现出来。

为了帮助患者更好地了解和管理这种疾病，本手册提供了一些治疗ACR类风湿关节炎的基本指南和建议。

诊断准则ACR类风湿关节炎的诊断大多基于以下几个方面的综合判断：1. 外周关节炎的存在，持续时间超过6周。

2. 长期存在以上关节炎且具备RA关节炎特征。

3. 通过实验室检测排除其他疾病。

治疗目标治疗ACR类风湿关节炎的目标是减轻症状、缓解疼痛、改善功能，以及减少炎症和关节损害。

下面是一些常用的治疗方案：1. 药物治疗- 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：用于缓解疼痛和减少炎症反应。

- 糖皮质激素：短期使用可用于减轻关节疼痛和炎症，但长期使用会带来副作用。

- 疾病调节抗风湿药（DMARDs）：例如甲氨蝶呤（MTX）等，用于控制疾病进展和关节损伤。

- 生物制剂：例如抗肿瘤坏死因子（TNF）药物等，用于控制炎症和关节破坏。

2. 物理治疗- 物理疗法：例如热敷、冷敷、按摩等，可缓解关节疼痛和增加关节灵活性。

- 康复训练：包括关节活动性和肌力训练，有助于保持关节功能。

3. 生活方式改变- 适度的运动：选择适当的运动方式，如游泳、瑜伽等，有益于维持关节的灵活性和力量。

- 饮食调整：均衡饮食、补充必要的营养素，有助于提高身体免疫力和减轻炎症反应。

- 应对压力：避免情绪压力和身体疲劳，保持心情愉快和精神舒适。

注意事项- 定期复诊：及时就医，定期检查病情和调整治疗方案。

- 个人卫生：保持肢体清洁，防止感染。

- 遵医嘱用药：按照医生指导合理用药，避免滥用或长期使用药物。

- 注意副作用：详细了解所用药物的副作用，并及时与医生沟通。

结论本手册提供了ACR类风湿关节炎的治疗指南，旨在帮助患者更好地管理和控制这种疾病。

然而，每个人的情况都可能有所不同，因此最佳治疗方案应根据医生的专业建议和个人情况而定。