神经外科护理记录书写范文
- 格式:doc
- 大小:27.50 KB
- 文档页数:4
护理记录1:
1.患者,女性,59岁,主因双眼视物模糊一年,近三个月症状逐渐加重,为进一步诊治于
2011年7月11日来我院门诊就诊,以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,主诉双眼视物模糊,未诉头晕,恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,已向患者做术前宣教,说明术前
术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,术后于12点平车安返病房,患者
全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,术区伤口敷料干净无渗血,未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗。
4.患者意识清楚,能正确回答问题,主诉头晕、头痛,通知医生,医生在局麻下为患者行
“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见无色透明脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压力150mmH2O,遵医嘱去枕平卧4小时,患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第四天,患者主诉排便困难,通知医生,遵医嘱
给予口服杜秘克缓泻治疗,并给予开塞露一支纳肛,过程顺利,患者可排出黄色成形软便,量约200mL。
6.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第7天,遵医嘱可下床活动,患者可在床旁自行
走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。
护理记录2:
1.患者,女性,24岁,一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”,为进一步诊治于
2011年x月x日来我院门诊就诊,以“鞍区占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”,已向患者做术前宣教,说
明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”,术后于14点平车安返病
房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/80mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢替安,盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量,已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义,患者表示理解。
4.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第三天,医生将双侧鼻腔纱条拔除,有少量
脑脊液渗出,医生在局麻下为患者留置腰大池引流管,过程顺利,局部穿刺点敷料干净无渗血渗液,引流管通畅,引流液为无色透明脑脊液,量约200mL。
5.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第五天,保留腰大池引流管通畅,引流液为
无色透明脑脊液,量约500mL,患者主诉头痛、恶心,通知医生,医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。
6.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第六天,保留腰大池引流管通畅,引流液为
无色透明脑脊液,量约200mL,患者未诉头痛等不适,测体温36℃.
7.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第八天,医生将腰大池引流管拔除,过程顺
利,局部穿刺点敷料干净,无渗血渗液,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。
8.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。护理记录3:
1.患者,男性,49岁,两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”,为进一步诊
治于2011年x月x日来我院门诊就诊,以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压140/80mmhg,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,有高血压病史5年,血压最高达160/100mmHg,自服药物不详,现血压控制在110—120/80mmHg之间,有乙肝病史,未治愈,否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”,已向患者做术前宣教
及注意事项,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”,术后于17点平车安
返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压140/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,头部伤口敷料干净无渗血,保留胃管通畅,保留尿管通畅,尿液清亮呈黄色,量为300mL,未诉特殊不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量,已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义,患者表示理解。
4.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第三天,测体温39℃,通知医生,遵
医嘱给予来比林一支小壶入,并协助患者饮水200mL。医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见淡血性混浊脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压力260mmH2O,遵医嘱去枕平卧6小时,患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第五天,测体温38℃,血生化结果回
报:钠126mmol/L,通知医生,遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗,并给予持续冰袋物理降温。
6.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第九天,测体温37℃,遵医嘱将胃管
拔除,患者可自行饮水150ml,血生化结果回报:钠136mmol/L,未诉头晕头疼等不适。
7.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第十二天,头部伤口敷料干净,无渗血渗液,
患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。