中医门诊病历处方书写制度

门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）
体查：（阳性体征、必要的阴性体征）
辅查：
初步诊断：（中西医诊断）
处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况）体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征）
辅查：
诊断：（中西医诊断）
处理意见：（中西医治疗）
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例三：
中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）
主诉：
病史：（体现中医四诊情况）
诊断：
治则：
方：
药：
医师签名：
注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

门诊处方书写制度引言概述：门诊处方书写制度是医疗行业中的一项重要规定，旨在确保医生准确、规范地书写处方，以保障患者用药安全和治疗效果。

本文将从以下五个方面详细阐述门诊处方书写制度的内容和意义。

一、处方书写规范1.1 书写格式：处方书写应采用统一的格式，包括患者姓名、年龄、性别等基本信息，药品名称、剂量、用法、用量等药品信息，以及医生姓名、签名、日期等医生信息。

1.2 书写工具：医生应使用清晰、易懂的书写工具，如黑色或者蓝色的钢笔，避免使用铅笔或者淡色墨水，以防止处方含糊不清或者被篡改。

1.3 书写内容：处方应明确标注药品名称、剂量、用法、用量等详细信息，避免使用含糊或者缩写的术语，以免给患者用药带来风险。

二、用药安全控制2.1 药品选择：医生应根据患者的具体情况，选择适合的药品，并在处方中明确标注药品的通用名称，以避免患者因药品名称混淆而发生错误用药。

2.2 剂量计算：医生在处方中应准确计算患者所需药物的剂量，避免过量或者不足的用药情况发生，特殊是对于儿童、老年人等特殊患者群体要分外谨慎。

2.3 药物相互作用：医生需要了解患者正在使用的其他药物，并注意避免药物之间的相互作用，以免影响患者的治疗效果或者产生不良反应。

三、处方审核与审方3.1 处方审核：医院应设立专门的处方审核岗位，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合理性和准确性，防止错误用药和滥用药物的情况发生。

3.2 审方制度：医院应建立审方制度，通过多学科的协作，对复杂疾病的处方进行审查，以确保用药方案的科学性和合理性。

3.3 处方追溯：医院应建立处方追溯系统，对每一份处方进行记录和备份，以便追溯和分析处方的使用情况，及时发现和解决潜在的问题。

四、医患沟通与教育4.1 用药指导：医生在开具处方时应向患者详细解释药品的使用方法、注意事项和可能的不良反应，确保患者正确使用药物。

4.2 患者教育：医院应加强患者教育工作，提高患者对门诊处方书写制度的了解和重视，培养患者正确用药的观念和行为习惯。

中医门诊病历处方书写制度中医门诊病历处方书写制度1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。

2(药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。

凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。

3(有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。

处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。

4(饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。

药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。

中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。

5(一般处方以3,5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。

处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。

医师不得为自己开处方。

6(处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。

7(处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。

一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。

8(药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。

9(一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。

10(对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。

11(对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。

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一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。

中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。

患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。

经过辅助检查，发现患者血常规正常。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。

复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。

医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。

当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。

现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。

心电图示心率120次/分。

综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。

中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。

治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。

中医门诊病历管理制度一、前言为加强中医门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本中医门诊病历管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。

3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存期限不得少于15年。

自患者最后一次就诊之日起计算。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照患者姓名、病历号等顺序进行分类、编号，便于查找。

（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能。

（3）病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免强光直射。

（4）病历管理人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历丢失处理：若发生病历丢失，应立即报告院领导，并积极查找。

同时，向患者做好解释工作，按照相关规定进行处理。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。

（2）病历内容应全面反映患者的就诊经过、诊断、治疗及病情变化。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

（2）主诉：患者就诊时的主要症状和体征。

（3）现病史：患者就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。

（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

（5）个人史：生活习惯、饮食嗜好、家族病史等。

（6）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查。

（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等。

（8）中医诊断：包括病名、证型等。

门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。

（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。

（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。

（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。

（6）处理(Rx）。

（7）医师签全名并盖章。

（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。

（2)既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。

（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药:运用成方可写方名及加减。

自拟方可不写方名。

每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。

（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。

（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

门诊处方书写规范及范文格式制度（ 1）处方内容：正文：以 Rp 或 R （拉丁文 Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（2）处方书写规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方只限于一名患者的用药。

3 、处方字迹应当清楚，不得涂改。

如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。

医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。

书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。

必要时，婴幼儿要注明体重。

西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。

每张处方不得超过五种药品。

7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

8、用量。

一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

10 、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。

如无收载，可采用通用名或商品名。

药名简写或缩写必须为国内通用写法。

13 、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

14 、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用公制单位；重量以克（ g ）、毫克（mg ）、微克（μ g、）纳克（ ng ）为单位；容量以升（ l）、毫升（ ml ）为单位；国际单位（ IU）、单位（ U ）计算。