1ECMO的临床应用详解

静脉－动脉（ V-A ）转流：经静脉将静 脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳 后泵入动脉。成人通常选择股动静脉； 新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈 动静脉；也可开胸手术动静脉置管。 V-A 转流是可同时支持心肺功能的连接 方式。 V-A 转流适合心功能衰竭、肺功 能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。
但是，20世纪70年代中期，欧美各国用 ECMO与机械通气进行多中心对照研究， 两种方法治疗ARDS的病死率都在90% 左右。这些结果使ECMO的研究沉寂多 年。
20 世纪70 年代, Bartlett 等报道使用经动 静脉插管进行体外循环为患有严重呼吸 功能不全的新生儿行氧合支持。 1979 年Gattinoni 首次报道应用静脉- 静 脉ECMO 治疗成人严重呼吸功能不全的 案例。
V-V转流的原理Biblioteka 将静脉血在流经肺之前 已部分气体交换，弥补肺功能的不足。 V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏 停跳危险。可在支持下降低呼吸机参数 至氧浓度〈60%、气道压〈 40cmH2O，从 而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。
需要强调V-V转流只可部分代替肺功能， 因为只有一部分血液被提前氧合，并且 管道存在重复循环现象。重复循环现象 是指部分血液经过ECMO管路泵入静脉后 又被吸入ECMO管路，重复氧合。
ECMO与传统的体外循环的不同点
1 、 ECMO 是密闭性管路，无体外循环过 程中的储血瓶装置，体外循环则有储血 瓶作为排气装置，是开放式管路； 2 、 ECMO 由于是由肝素涂层材质，并且 是密闭系统管路无相对静止的血液。激 活全血凝固时间（ACT ） 120 －180s ，体 外循环则要求ACT〉480s；
五十多年来，随着医学科学日新月异的 发展，仪器设备的更新换代，虽然体外 循环的原理没有改变，但概念却在不断 更新，其含义已远远超出了心脏手术这 一固定的内涵，体外循环已不再是心脏 手术的专有名词，凡是需要心肺支持、 血液暂时的旁路循环，都可使用体外循 环技术。
概念
体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一种
体外膜肺氧合 （ECMO）技术 在临床中的应用
江苏省人民医院 徐鑫荣
历史和背景
1953年5月，Gibbon应用动脉氧合和灌 注技术第一次成功的支持了开心脏手术。 1955年在美国的梅欧医院Kirklin也应 用了改进装置并成功的进行了房间隔缺 损修补术。
20 世纪60 年代末,有人尝试用体外心肺 支持技术治疗呼吸功能衰竭,并提出 ECMO 的概念。 Hill 等于1972 年采用ECMO 技术成功治 愈了一位24 岁合并呼吸衰竭的复合伤患 者。
ECMO的基本结构
动静脉插管 连接管 离心泵（人工心脏） 膜肺（人工肺） 供气管道（氧气、空气） 以及监测系统
膜肺
膜肺的功能是将非氧合血氧合成氧合血， 又叫人工肺。ECMO 氧合的膜肺分为有硅 胶膜型与中空纤维型两种。 硅胶膜型膜肺：相容性好，少有血浆渗 漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。 例如支持心肺功能等待移植、感染所致 呼吸功能衰竭。但其价格较高。
非心脏手术的体外循环技术。其原 理是将体内的静脉血引出体外，经 过预肝素处理的管道经膜肺氧合后 通过离心泵和管道再注入病人动脉 或静脉系统，起到部分心肺替代作 用，维持人体脏器组织氧合血供。
基本原理
ECMO 基本回路跟CPB 类似,一路导管将体内 血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧 合器,经膜肺将血液氧合、排出CO2 并加温后 再通过另一路管道回输体内。 引流体外和泵入体内的管道之间有一备用的 短路,其作用是一旦回路或机械故障时可迅速 将机体与ECMO 系统脱离,从而确保临床使用 安全。
中空纤维型膜肺：易排气，但临床使用 超过48小时后易出现血浆渗漏，对血液 成分的破坏相对较大，但由于安装简便 仍为急救首选。如需要，稳定病情后可 于一至两日内更换合适的氧合器。
动力泵（人工心脏）
离心泵（人工心脏）：动力泵一般选用 离心泵，因其安装移动方便，管理简便， 血液破坏小；在合理的负压范围内有抽 吸作用且不易产生气栓，可解决某些原 因造成的低流量问题；新一代的离心泵 对小儿低流量也易操控。
静脉—静脉（V-V）转流： 经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除 二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择右侧股 静脉引出，右颈内静脉泵入，管道连接：右 股静脉—离心泵—膜肺—右颈内静脉，也可 根据病人情况选择双侧股静脉。近年来有一 种双腔导管应用于临床，从颈内静脉置入后， 其一个腔的开口位于右心房内，另一腔的开 口位于上腔静脉处，管道连接为右颈内静 脉—离心泵—膜肺—右心房。
由于 V-A 转流 ECMO 管路是与心肺并联的 管路，运转过程会增加心脏后负荷，同 时流经肺的血量减少。长时间运行可出 现肺水肿甚至粉红泡沫痰。这也许就是 ECMO技术早期对心脏支持效果不如肺支 持效果的原因。
当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺 血液滞留，容易产生血栓而导致不可逆 损害。如心脏完全停止跳动>3小时则应 立即开胸手术置管转换成A-A-A模式。 两条插管分别从左、右心房引出经氧合 器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。这 样可防止心肺内血栓形成并防止肺水肿 发生。
肝素预处理
肝素预处理（肝素涂抹表面 HCS）技术：在管 路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就 是肝素涂抹表面（HCS）技术。目前常用的有 Carmeda涂抹。 HCS技术的成功对 ECMO技术有强大的促进作用。 HCS技术可减少肝素用量、减少炎症反应、保 护血小板及凝血因子。因此 HCS可减少ECMO并 发症，延长支持时间。
3 、 ECMO 维持时间 1-2 周，有超过 100 天 的报导，体外循环一般不超过8小时； 4、体外循环需要开胸手术，需要时间 长，要求条件高，很难实施。ECMO多数 无需开胸手术，相对操作简便快速。
体外膜肺氧合（ECMO）的方式
ECMO主要分为两种方式： 静脉—静脉（V-V）转流 静脉—动脉（V-A）转流