就业困难人员认定表

“类别”栏请填写代码：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10
1、“4050”人员2、城镇零就业家庭人员3、城市低保人员4、身体残疾人员
5、失地农民6、军队退役人员7、市州级以上劳动模范8、烈士家属
9、抚养未成年子女单亲家庭10、连续失业一年以上的其他人员
湖南省就业困难人员申请认定表
姓名
性别
民族
照
片
政治面貌
文化程度
婚否
身份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号码
出生
年月
家庭住址
联系电话
原工作单位
工种
技术等级
原工作单位性质
国有
集体
其他
失业时间
就业失业登记证号码
类别
社区劳动保障服务中心审核意见
（盖章）
年月日
街道（乡镇）
劳动保障服务
审核意见
（盖章）
年月日
县级
劳动保障部门
审定意见
（盖章）
年月日

年 月 日
经办机构审核意见
街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见
经办人 ： （盖章）
年 月 日
公共就业和人才服务机构审核意见
经办人 ： （盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，经办机构按需留存。
XX市就业困难人员认定表
□持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员
□设区的市人民政府规定人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。
申请人（签字）：
姓 名
性 别
民族
联系电话
证件类型
证件号码
婚姻状况
身体状况
家庭月收入
元/月
就业意向
□灵活就业 □单位招用 □公益事业服务
家庭成员
信 息
关系
姓名
是否就业
工作单位
身体状况
就业困难
人员类别
□女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员
□农村零转移就业贫困家庭成员 □抚养未成年子女的单亲家庭成员
□享受最低生活保障人员 □连续失业1年以上的人员

xxx 市就业困难人员申请认定表
姓名
就业创业证编号
身体状况
健康 □ 残疾 □
学历 毕业学校
所学专业
毕业日期
ห้องสมุดไป่ตู้
年月
婚姻状况
已婚 □；未婚 □ 离异 □；丧偶 □
户口 本省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □ 性质 外省：农业 □ ；非农业 □；居民户 □
取得职业（工 种）资格名称
取得职业 （工种）资 格等级
退役军人□； 县以上（含县级）劳动模范□； 军人配偶□； 贫困劳动力；
享受定期定量抚恤和生活补助的优抚对象□； 烈属□； 高校毕业生□； 其他；
县（市）区 退役军人请填写： 退役军人事 务部门意见
经确认
是
年 月（自主就业退役士兵、自
主择业军转干部、军队复员干部）的军队退役人员。
（签 章）
年月日
贫困劳动力请填写： 经确认
培训 专业
姓名
性别 就业创业证编号
身份证号
个人状态
家庭情况
就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□ 就业□；失业□；就学□ 退休□；其他□
申报困 难种类
城镇零就业家庭成员□； 低保和低保边缘户家庭成员□； 处于失业状态的残疾人□；
单亲抚养未成年人者□；
登记失业人员中距法定退休年龄 5 年以内的人员□ ；
公章 年月日
一级（高级技师）□：二级 （技师）□；三级（高级） □；四级（中级）□ ；五 级（初级）□
取得职 业资格
日期
年月日
专业技术 职务
取得专技资格日期
年月 日
单位就业 □
就业意愿
自主就业 □：个体经营□灵活就业□ 其他自主就业□
公益性岗位安置□：公益性岗位就业□ 基层管理和服务岗位 其他就业 □

就业困难人员认定申请表（样表）
姓名
性别
身份证号码
就业创业证 编号
就业困难 人员类型
户籍地址
登记失业时间 联系电话
常住地址
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明 本人目前处于失业状态，对就业困难人员认定政策已知晓，愿意接受 人力社保部门提供的各项公共就业服务。本人所提供的申请资料真实有效， 如有虚假和隐瞒，愿承担相应的法律责任。
申请人（签名）： 年月日
经办机构意见：
经办人签字：
（机构盖章） 年月日
填表说明：1.本表一式一份，由经办机构留存。
2.就业困难人员类型按当地政策规定类型填写。
-1-
灵活就业社保补贴申请表（样表）姓名性别文化程度
联系电话
身份证
□就业困难灵活就业人员（类型：
）
人员类型 毕业 2 年内高校毕业生
□其他
失业时间
就业创业证编号
开户银行
银行账号
户籍地址
常住地址
□职工基本养老保险 参保情况 □职工基本医疗保险
□其他
申请补贴 申请
年 月至
信息 灵活就业社保补贴
年月 元（大写：
）。
结果送达 方式
□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： □邮寄送达（请填写邮寄地址：
） ）
个人声明
本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假或隐瞒，愿承担相应的法律
责任并按规定退回补贴。
申请人签名：
年月日
经办机构意见：
经办人签字： 备注：此表一式两份，由经办机构和就业处留存。
（机构盖章） 年月日
-2-

家 庭 主 要 成 员 认定困难人员 类别
4050 人员
零就业 家庭
残疾人
低保失业 一年以上
其他
社区（村）人力资源社会 街道（乡镇）人力资源社 户籍所在地工商行政管理 市、县（区）人社部门 保障服务站审查意见 会保障所审查意见 部门意见 复核意见 工商注册 登记号 审查人签字： 审查人签字： 审查人签字： （公章） （公章） （公章） （公章）
年
月
日
年
月 日
年 月 日
年 月
日
说明：本表一式四份。一份装入本人档案，一份审核认定机构留存。
临沂市就业困难人员登记认定表
登记时间： 姓 名 性别 民族 个人状况 文化程度 户口性质 婚姻状况 年 月 日
政治面貌 身份证号 就业失业证号 户籍地址 家庭住址 原工作单位 失业登记时间
二寸照片
联系电话
参加工作时间 失业原因 失业证编号
本人承诺
本人承诺: 本人未注册成立个体工商户或企业，也未担任企业法定代表人、经理、董事、股东 、管理人员等职务。本表填报的内容及提供的相关材料全部属实，如有虚假信息，本人 愿承担一切责任。 ห้องสมุดไป่ตู้诺人： 年 姓名 与本人关系 工作单位情况 （印） 月 日

就业困难人员认定表
登记时间： 姓名 身份证号 申请 人基 联系电话 本情 况 家庭住址 是否注册营业执照 姓名 家庭 主要 成员 与本人关系 性别 年 出生年月 文化程度 月 日
街道
社区
是否注册民办非企业 身份证号码 就业失业状况
本人申请认定就业困难人员，没有注册营业执照和民办非企业单位证书，并承诺在 享受就业扶持政策期间不办理营业执照和民办非企业证书。申请认定所填写的上述内容 本人 、提交的证明材料和证件等真实有效，如弄虚作假，产生的一切后果由本人承担。 申请 申请人（签字）： 年 月 日
认定就业困难人员类别
A类□
B类□
C类□
经核实，该同志填写内容真实、提供资料有效，符合就业困难人员申报认定条件。 基层 人力 资源 社区人力资源社会保障服务站审核意见： 街道（镇）人力资源社会保障服务所审核意 社会 见： 负责人签字： 保障 机构 （盖章） 意见 年 月 日 年 月 日 县市 区公 该同志符合就业困难人员条件，准予认定。 共就 业 （人 （盖章） 才） 服务 年 机构 意见 备注
月
日

本人承诺以上信息全部属实，并且本人已经清楚，进行过困难人员认定后，每年要在8月-
10月期间缴纳过社保后，带着缴费凭证等申报材料去户籍所在地镇街人社中心进行申报，才能
申请人本 领到当年补贴。一切由上述信息错误引起的后果由本人自负。
人签字 （本人
单位就业、失业经历，但档案无法提供，特
此说明）
本人签名：
20 年 月 日至20 年 月 日期间，我村（社区）对此人就业困难人员
姓名性别出生年月学历就业创业登记证号就业失业起止时间技术专长求职意向姓名年龄退役军人特困职工家庭人员建档立卡低收入农户残疾人员优抚对象及家庭成员连续失业一年以上享受最低生活保障的人员申请人本人签字村社区审核意见乡镇人社中心审核意见县劳动就业管理处审核意见经审核此人符合就业困难人员认定条件困难人员类别为
与本人关系 配偶 子女
姓名
年龄
就业状况
月收入（元）
就业困难 人员类别
4050人员
退役军人
特困职工 家庭人员
建档立卡低 收入农户
残疾人员
城镇零就业家庭人员和农村零转移 家庭贫困户人员
（对应项 目打√）
城市规划区范围内被征地农民
优抚对象及 连续失业一 享受最低生活 设区市人民政府确定 家庭成员 年以上 保障的人员 的其他就业困难人员
村（社 认定申请进行了公示，公示期间未收到任何异议。（公示开始时间要在申报人签字提交申请当
区）审核 日或之后开始，公示期5个工作日。公示结束无异议后，再审核盖章。）
意见
审核人签字：
20 年 月 日（单位盖章）
乡镇人社 经审核，此人符合就业困难人员认定条件，困难人员类别为：
。
中心审核
意见
审核人签字：

区县（市）劳动和社会保障局意见：
根据情况，批准该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受
月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准 元／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
区县（市）财政局意见：
根据情况，核定该同志累计享受
月的灵活就业养老保险补贴，补贴标准 元／月，累计享受
年月 日
2 欠费 2 欠费 2 欠费
3 未参保 3 未参保 3 未参保
劳动报酬 （收入）
至
年月
日
申请补贴理由
理由：
本人签字
年月
日
街道劳动保障社务所意见：
根据该同志情况，可以累计享受最长
月的灵活就业养老保险补贴和最长
月的灵活就业医疗保险补贴以及最
长 月的灵活就业失业保险补贴
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
月的灵活就
业医疗保险补贴，补贴标准
元／月，累计享受 月的灵活就业失业保险补贴，补贴标准
元 ／月
盖章
经办人
负责人
年月 日
年月 日
说明：本表一式四份，由申请人填写，审批后由申请人街道劳动保障社务所、劳动保障部门、财政部门各留存一份
附件 2： 单位： 姓名
家庭住址
灵活就业证明
身份证号
《就业失业登记 证》号码
该同志
年
月
日起在我社区劳动
保障工作站管理下，从事
，连续工作已
有
，
年
月
日至
年月
日，月收入为
元。

本 人 承 诺
以上所填写的情况及提供的资料属实，并愿意接受就业服务机构推荐的适当岗位。
申请人签名：
年 月 日
（以上栏目，由申请人本人填写；以下栏目，由公共就业服务机构负责填写
就业困难类型
□“4050”人员 □残疾人员□低收入家庭人员
□按城镇人口安置的被征地农民□连续失业一年以上人员
社区
公共就业服务机构核实意见
经审查：
符合就业困难人员认定范围第＿条和认定条件第＿条，同意认定。
审核人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
经调查核实：
该申请人难以就业且无其它生活来源，符合就业困难人员认定范围第＿条和认定条件第 ＿条，同意上报。
核实人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
街道乡镇公共就业服务机构复核意见
经复核：
上报情况属实，请审查确认。
复核人（签名）：
负责人（签名）：
（公章）
年 月 日
县区就业服务管理机构审核认定意见
就业困难人员申请认定登记表
申请编号：民族
近 照
婚否
文化程度
联系电话
身份证号码
失业登记时间
居住地址
《登记证》编号
家庭主要成员
姓 名
关系
性别
年龄
就业状况
《登记证》编号
身体情况
求职意向
1、 2、 3、
拟接受援助方式：□职业培训 □推荐就业 □小额担保贷款 □灵活就业社保补贴 □其他

就业困难人员认定申请表
编号： 申请时间： 年 月 日
姓 名
性 别
身份证号
照片
文化程度
就业失业证编号
失业/未转移就业登记时间
户 籍
县（市、区） 街道(乡镇） 社区（村）
家庭住址
原工作单位
联系电话
就业意向
拟申请认定就业困难人员类别
□大龄登记失业人员 □城镇零就业家庭成员 □农村零转移就业贫困家庭成员
□持《特困职工证》家庭成员 □抚养未成年子女单亲家庭的成员 □低保人员 □残疾人 □因征地失业人员 □登记失业的特困家庭高校毕业生 □连续失业一年的登记失业人员
家庭成员情况
与申请人关系
姓名
性别
文化
程度
身份证号
是否就业困难人员
享受政策情况
当前就业状况
申请理由
申请人签字：
年 月 日
街道(乡镇) 公共就业服务机构意见
审核人： (盖 章)
年 月 日
县（市、区）公共就业服务机构认定意见
审核人： (盖 章)
年 月 日
注：本表一式三份，申请人、街道（乡镇）、县（市、区）各留存一份。

年月日
备注
注：1、此表一式三份（申请人、街道人力资源和社会保障服务中心、就业办各一份）,正反面打印；
2、符合条件人员持《就业失业登记证》或《就业创业登记证》、身份证、户口簿、一寸照片三张到户口所在地居委会人力资源和社会保障服务站进行申报；
3、经审核确认的就业困难群体凭本表享受相关优惠政策。
烟台开发区“就业困难群体”申请认定表
编号：登记时间：年月日
申请人员基本情况
姓名
性别
出生年月
贴照片处
身份证号码
文化程度
家庭住址
民族
户籍地地址
联系电话
是否为被
征地农民
是□否□
失业（失地）时间
就业失业登记证编号或其他有效证件编号
失业前单位
市属□区属□其他□
家庭成员情况
姓名
与Байду номын сангаас请人
关系
性别
文化程度
身份证号码
就业失业登记证证编号
现工作情况
择业情况
目前工作状况
有临时性工作□自谋职业□无业□
择业意向
自己寻找职业□自谋职业□帮助推荐就业□
原从事工作岗位
择业工种岗位
就业困难群体类别
1、“4050”人员□
5、持有《中华人民共和国残疾人证》人员□
2、城镇“零就业”家庭成员□
6、农村零转移就业贫困家庭成员□
3、单亲抚养未成年子女失业□
7、因失去土地等原因难以实现就业人员□
4、享受城市低保满1年以上家庭失业人员□
8、其他□
A类□B类□C类□
帮扶人
工作单位
姓名
联系电话
帮扶情况
时间
帮扶内容
帮扶结果