ICU特护记录单书写规范
2013-6-16制定
一、眉栏
包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码
1、年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。
2、医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。
3、页码：不要写错。
二、日期：
正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。
注意零点时换日期。
三、时间：
原则每小时记录，特殊情况随时记录。
四、体温：
原则入科即测体温，以后每4小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于39度时，处理完应于30分钟后复试记录。
（举例：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生。
应记为：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生，遵医嘱…….，四肢保暖。
）通知医生后，应有后续处理与观察记录。
六、神经系统：每小时记录1次
1、神志：分为清、不清GCS评分、镇静Ramsay评分，三项只填写其中1项。
记录时与管床医生沟通，保持一致。
⑴意识清的，每小时直接打钩。
a)神志清的在“清”一列打钩。
b)神志清镇静的在镇静评分列打钩。
c)神志不清或因不清烦躁而镇静的进行GCS评分。
d)原本清醒因手术进行全麻的病人开始在护理病情记录栏记录全麻未醒，
清醒时记“清”，如未醒透又开始镇静进行镇静评分。
e)脑外伤病人全麻术后转入无法判断意识的在护理病情记录栏填写全麻未
醒，术后6小时如未清醒或因烦躁镇静的患者进行GCS评分。
2、瞳孔：每小时评估一次
大小：即记录瞳孔的直径，左右分开记录，如有瞳孔不规则应记录于护理病情记录栏内并通知医生，反映出病情变化及观察处理。
反射：即记录瞳孔的对光反射，记录“灵敏或迟钝”，左右反射不一样时应分别记录。
七、循环系统：
1、脉搏：遇有心率与脉搏不一致时记录脉搏，每小时一次，如房颤时。
2、心率/心律：每小时记录一次，遇有变化时及时通知医生处理，并记录处
理经过及后续观察、处理。
窦性心率记作/s，房颤心律记作/Af，其余心律不齐时，只在护理病情记录栏记录，并通知医生，有观察处理记录。
3、血压：每小时记录一次，如有变化及时通知医生处理，并有记录，有处理后
的观察记录。
4、CVP ：有中心静脉置管者每班下班前测量、记录一次，正常值为4-12cmH 2O ，如有异常及时通知医生处理，并有记录，有处理后的观察记录，随时加测。
八、呼吸系统：
1、呼吸频率：每小时记录一次，8-20次正常，超过25次/分应通知医生，加强观察。
2、氧疗方式/流量升/分：氧疗方式分为面罩或鼻导管吸氧，记录时应注明。
根据医嘱调节氧流量，低流量1-2L/分，中流量3-4L/分，高流量5L/分以上。
按医嘱如实记录。
3、SaO2%：每班记录一次，正常应大于95%，低时应检查血氧指套及末梢温度，观察病人情况，判断为异常时应通知医生。
4
⑴ 黄、白、血指痰液的颜色分别为黄色、白色，血性痰。
⑵
⑶记录的内容为痰液颜色与粘稠度的综合评估，如情况复杂不好记录，可在护理病情记录栏描述，如：病人痰液黄III °，痰中带血丝，通知医生，遵医嘱继续观察。
5、床头抬高D °：每小时记录一次，为预防呼吸机相关性肺炎，防止胃内容物反流，人工气道患者如无禁忌应持续抬高床头30-45度，病人左右交替侧翻身即可。
九、呼吸机工作条件
1、呼吸机型号/插管深度：每班记录一次，如有变动，随时记录。
应如实记录呼吸机型号，插管深度一般为：成年男性22-24cm,女性20-22 cm ，如遇特殊情况，灵活评估。
2、呼吸模式/辅助频率：每班记录一次，如有变动，随时记录。
3、VT
或PC ：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。
4、PSV/PEEPcmH2O ：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。
5、FI O2%：据实每班记录一次，如有变动，随时记录。
十、气囊压力cmH2O ：每班监测记录一次，正常值25-30 cmH 2O 。
可以，1.51.62.5,3.5等则无法组合。
十二、 压疮Braden 评分：每班一次。
十三、皮肤黏膜：入科时有异常即记录，中间发现异常及时通知护士长或组长共同评估记录。
十四、护理措施
1、使用床档/适当约束：每小时观察记录一次。
2、翻身叩背吸痰：规定一般病人2小时一次，特殊情况特殊对待，如压疮病人，
痰多病人，做后及时记录。
3、导尿管护理：每小时观察记录一次。
4、口腔护理/会阴护理：
⑴口腔护理：无人工气道者每日2次，8点、20点执行，有人工气道者6小时
1次，时间为2点、8点、14点、20点。
口腔分泌物多者及时口腔冲洗。
⑵会阴护理：所有病人每日2次，8点、20点执行，分泌物多，有异味者及时
清洁。
5、晨晚间护理：指起床与入睡的护理，包括整理床单元，洗脸等，于早7:00，
晚8:00执行，记录。
6、静脉置管护理：应每小时观察记录一次，
7、引流管护理：应每小时观察记录一次
8、胃管护理应：每小时观察记录一次
9、肢体功能锻炼：根据医嘱如实记录。
10、物理降温
物理降温方式1、酒精擦浴2、温水降温3、冰袋降温4、冰毯降温5、冰帽降温
病人体温大于37.5°时，应通知医生，遵医嘱采取降温措施，做好记录，并于30分钟后再次记录处理后效果，如无效，病人体温未降或升高，应继续遵医嘱采取措施。
十五、用药
不可填写商品名，应与医嘱保持一致。
1、泵入药物：使用时记录，并记录泵入速度，每次接班后的第一次记录也应记
录使用中药物的泵速。
2、药物剂量用法：
十六、入量（ml）
1、口入或管饲量：正确执行医嘱，正确记录，特别是小儿进食量与频次。
定
时补水的高钠病人。
2、静脉入量：每部液体、泵入药应在相应位置记录液体量，液体量应为“液
体+药物”的总量，本班结束相加。
3、总入量：每班总结后用红笔划双横线，双横线要规范画于数字下。
十七、出量（ml）
1、尿量
2、胃液
3、痰
4、大便
5、引流
6、总出量
填写说明：应正确计算入量与出量，所有数值不可涂改，不可划双横线批掉。
十八、护理病情记录：应如实填写，记录处理及观察经过。
a)新入：患者因**就诊，经ICU医生会诊，经口气管插管后于0:00收入ICU，
途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入。
入科后立即给予机械通气、心
电监护，抽血查化验，做心电图。
b)术后转入：患者因**入住**科，今日于全麻下行**手术，术后于0:00转
入ICU监护，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，带入气管插管、
尿管，**引流管**条。
入科后立即给予机械通气、心电监护，抽血查化
验，做心电图。
c)病房转入：患者因**入住**科，今因**经ICU医生会诊经口气管插管后
于0:00转入ICU，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，入科后立即
给予机械通气、心电监护，抽血查化验，做心电图，导尿。
d)接班记录：开头空两格，应将接班时病人状况从头到尾描述一遍。
e)死亡：经过**分钟的抢救，无效，做心电图示直线，患者死亡于0:00，
尸体已料理。
f)自动出院：00:00患者家属签字自动出院。
填写说明：
1、应用医学术语，书面语言，描述规范。
所有记录开头空2格，同一时间
的记录，上一行写完后再写下一行，字字迹工整，清晰可辨。
举例：更换气切纱布应记为气管切开处换药
血滤上机血滤下机应记为血液滤过开始、结束。
2、及时记录处理观察结果，能够体现病情变化及观察处理过程。
3、前面无法记录的，此栏应描述。
如温开水300ml+口服补液盐半包洗胃，
温水10ml+大黄10g灌肠
4、异常生命体征通知医生后未处理的，记录为：医嘱未做特殊处理。
5、时间写0:00，不写汉字。
十九、签名：
每个点结束应有签名
每次护理病情记录结束应有签名
每页结束最后一行应有签名。
