第二步第十三章 肿瘤
[预计分值：2～3分]
命题点1：化疗原则——联合化疗，并遵循以下原则
①肿瘤对化疗敏感；
②所选的药物对该肿瘤在单药治疗时有较好疗效；
③兼顾选择细胞周期特异性药物和细胞周期非特异性药物组成方案；
④避免联合使用主要不良反应、作用机制等存在重叠的药物。
命题点2：化疗药——临床应用注意事项
给药途径▲氟尿嘧啶——肝癌——经肝动脉注射到肝和肝肿瘤所在部位▲顺铂——腹腔内病灶——直接腹腔注射
▲羟基喜树碱——膀胱癌——膀胱灌注
给药方式细胞周期非特异性药物（如顺铂）
→血药峰浓度是决定疗效的关键因素；
→采取短时间内一次性静脉注射1个周期内全部剂量。
细胞周期特异性药物（如氟尿嘧啶）：
→达到一定剂量后疗效不再提高，延长作用时间可提高疗效；→采取缓慢静脉滴注、肌注或口服来延长药物作用时间
给药间
隔
甲氨蝶呤静脉滴注6小时后，不良反应得以缓解，再给予氟尿嘧啶
给药顺序【紫杉醇+顺铂】——应先用紫杉醇，再用顺铂，否则可导致紫杉醇清除率降低，造成更严重的骨髓抑制
命题点3：化疗药的不良反应
补充：奥沙利铂的神经毒性比顺铂更典型。
命题点4：骨髓抑制的表现和处理
骨髓抑制表现处理
白细胞计数＜2.0x109/L ·给予人粒细胞刺激因子（G-CSF）
或 粒细胞计数＜1.0x109/L ·或 人粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF ）
白细胞计数＜1.0x109/L 或 粒细胞计数＜0.5x109/L ·应考虑给予广谱抗菌药物预防感染
·给予G-CSF 或GM-CSF
·合并发热时应做血培养和药敏试验
血小板计数＜50.0x109/L ·皮下注射白介素-11 （IL-11）
·或促血小板生成素（TPO ）
发生血小板减少所致
出血危象时 ·应输注血小板及止血治疗
血红蛋白（Hb ）降低患者 ·皮下注射促红细胞生成素（EPO ）并补充铁剂
命题点5：其它副作用及其处理
出现皮疹时 ▲可用抗组胺药、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等治疗；
预防化疗药物引起的恶心呕吐 ▲化疗前30min 开始，给5-HT 3 受体拮抗剂
（格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼等）；
伊立替康…等引起的腹
泻 ▲服用洛哌丁胺
预防心脏毒性 ▲可给予维生素、辅酶Q
出血性膀胱炎 ▲环磷酰胺等可引起的——解救药物：美司钠
神经毒性 ▲预防性给予：维生素B 1、维生素B 6。
▲奥沙利铂用药期间应嘱患者避免冷饮冷食，避免暴露于低温或接
触冰冷物体。
肾毒性 充分的水化和碱化尿液
命题点6：恶性肿瘤晚期常见症状的控制（和缓医疗）
＊总体原则：
1.口服给药：能口服尽量口服，提倡无创给药方式
2.按时给药，规律给药——不是按需给药；
3.按阶梯给药
4.用药个体化
5.注意具体细节：如便秘、眩晕等不良反应的处理。
（一）疼痛控制 第一阶梯：非阿片类药物：多指 NSAIDs 药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强
二、三阶药物的效果，有封顶效应。
第二阶梯：弱阿片类药物：如可待因、二氢可待因、曲马多等。
第三阶梯：强阿片类药物：主要药物有吗啡（有多种剂型，如注射剂，即释片、
缓释片）、芬太尼注射剂或透皮贴剂、美沙酮、哌替啶、二氢埃托啡、羟考酮。
＊疼痛评估方法：数字评分法。
用0～10的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛。
——1～3分 为轻度疼痛
——4～6分 为中度疼痛
——7～10分 为重度疼痛。
（一）疼痛控制 ＊止痛治疗的目标——规律服用镇痛药！
——早期 以无痛为目标，后期以疼痛不影响睡眠为目标。
——其次 以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。
——最后 以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。
（二）其它症状控制◎便秘—— 加强通便药物，严重时灌肠治疗；
◎口干、严重的口臭—— 加强漱口；
◎恶心及呕吐——
√使用氟哌啶醇、昂丹司琼；
√有痉挛和疼痛或出现呕吐时——可以使用东莨菪碱
◎尿潴留——应按时排尿，会阴热敷，膀胱区按摩，导尿等
◎厌食症，恶病质，脱水——醋酸甲地孕酮、糖皮质激素；
◎针对口腔痛性粘膜炎配备作为餐前含漱并吞咽的悬浊液——
苯海拉明酏剂 [ 利多卡因（2%～4%）: 抗酸剂（例如：氢氧化镁铝）：盐酸苯海拉明 ]
[题---分！]
练题讲题：熟能生巧
一、最佳选择题
下列药物中，属于癌症治疗第三阶梯止痛药物的是
A.对乙酰氨基酚
B.二氢可待因
C.羟考酮
D.可待因
E.曲马多
『正确答案』C
『答案解析』A是第一阶梯，BDE属于第二阶梯止痛药物。
抗肿瘤药物引起骨髓抑制，使用G-CSF的指征是
A.WBC<0.5×109/L
B.WBC<1.5×109/L
C.WBC<1.0×109/L
D.WBC<2.0×109/L
E.WBC<0.3×109/L
『正确答案』D
『答案解析』WBC<2.0×109/L，需要给予人粒细胞刺激因子（G-CSF）升高白细胞。
患者，68岁，肺癌晚期，平曰早晚8点使用吗啡缓释片控制疼痛，出现爆发性疼痛，应采取的治疗措施是A.即刻加用吗啡缓释片一次
B.即刻加用吗啡片一次
C.即刻加用芬太尼透皮贴剂
D.即刻加用可待因片一次
E.即刻注射吗啡注射液一次
『正确答案』E
患者，女，42岁，因骨肉瘤使用环磷酰胺、甲氨蝶呤联合化疗，用药过程中，患者出现出血性膀胱炎，适宜的处理措施是
A.停药，给予糖皮质激素
B.给予糖皮质激素冲击治疗
C.停药，水化，给予美司钠治疗
D.停药，给予亚叶酸钙治疗
E.停药，给予洛哌丁胺
『正确答案』C
『答案解析』环磷酰胺引起的出血性膀胱炎，停药，水化，给予美司钠治疗。
二、配伍选择题
A.动脉注药
B.肌内注射
C.口服给药
D.静脉注射
E.腔内灌注
1.肝癌患者给予氟尿嘧啶适宜的给药途径是
2.膀胱癌患者给予羟基喜树碱适宜的给药途径是
3.抗肿瘤药物最常用的给药途径是
『正确答案』A、E、D
『答案解析』氟尿嘧啶——肝癌——经肝动脉注射到肝和肝肿瘤所在部位
羟基喜树碱——膀胱癌——膀胱灌注
抗肿瘤药物最常用的给药途径是静脉注射。
A.短时间内一次性给予1个周期内全部剂量
B.缓慢静脉滴注、肌注或口服
C.逐渐加量
D.间歇给药
E.逐渐减量
1.顺铂等细胞周期非特异性药物，决定疗效的关键因素是血药峰浓度，适宜的给药方式是
2.氟尿嘧啶等细胞周期特异性药物，决定疗效的关键因素是作用时间，适宜的给药方式是
『正确答案』A、B
『答案解析』细胞周期非特异性药物（如顺铂）
→血药峰浓度是决定疗效的关键因素；
→采取短时间内一次性静脉注射1个周期内全部剂量。
细胞周期特异性药物（如氟尿嘧啶）：
→达到一定剂量后疗效不再提高，延长作用时间可提高疗效；
→采取缓慢静脉滴注、肌注或口服来延长药物作用时间。
A.出血性膀胱炎
B.手足综合征
C.痤疮样皮疹
D.心脏毒性
E.肺纤维化
1.蒽环类药物可引起
2.博来霉素可引起
3.卡培他滨可引起
4.环磷酰胺可引起
5.吉非替尼可引起
『正确答案』D、E 、B、A、C
『答案解析』药物的不良反应，注意掌握。
特别注意卡培他滨可引起手足综合征，初期表现为手掌、足底、指（趾）末端感觉异常、刺痛感、麻木、充血，可伴有皮肤增厚、粗糙等，继而出现疼痛、皲裂、脱皮，严重患者可出现水疱、溃疡伴随剧烈疼痛
痤疮样皮疹是EGFR抑制剂如吉非替尼、厄洛替尼突出的皮肤不良反应。
三、多选题
WHO 癌痛三阶梯止痛的原则是
A.能口服尽量口服
B.用药个体化
C.按阶梯给药
D.按需给药
E.按时给药
『正确答案』ABCE
『答案解析』癌痛是按时规律给药，不是按需给药。
制定抗肿瘤个体化药物治疗方案时，应遵循的原则有
A.选择肿瘤敏感药物
B.联合应用毒副作用不同的药物
C.联合应用时相特异性和非特异性药物
D.为避免药物不良反应发生，尽量单一用药
E.考虑到患者的个体差异
『正确答案』ABCE
『答案解析』化疗药物应联合用药，避免单一用药不良反应太重。
关于化疗药物引起的主要毒副反应的处理，正确的是
A.出现皮疹时可用抗组胺药、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等治疗
B.化疗前2h开始给托烷司琼预防化疗药物引起的恶心呕吐
C.Ⅰ-Ⅱ度白细胞抑制需要使用小剂量重组人粒细胞集落刺激因子
D.服洛哌丁胺治疗伊立替康引起的腹泻
E.采用维生素、辅酶Q预防心脏毒性
『正确答案』ADE
『答案解析』
通常Ⅰ-Ⅱ度白细胞抑制不需处理，多可自然恢复且不影响下个疗程的化疗；Ⅲ-Ⅳ度白细胞抑制需要使用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；
化疗前30min开始给5-HT3受体拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼等）预防恶心呕吐；
易引起腹泻的药物有5-氟尿嘧啶，伊立替康等。治疗方案为即服洛哌丁胺。
关于癌症及其止痛治疗，正确的是
A.需要根据疼痛的强度选择理想的药物
B.规律给予镇痛药物
C.用速效制剂处理爆发性疼痛
D.早期止痛治疗的目标是无痛
E.首选保证站立、活动时短暂无疼痛为目标，其次以白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标
『正确答案』ABCD
『答案解析』止痛治疗的目标：
早期——以无痛为目标
后期——以疼痛不影响睡眠为目标。
其次——以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。
最后——以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。
高致吐性的化疗药有
A.大剂量顺铂
B.环磷酰胺、
C.利妥昔单抗
D.多柔比星
E.表柔比星
『正确答案』ABDE
『答案解析』按药物致吐性强弱，可分为以下四类：
致吐性代表药
高致吐性（＞90%）大剂量顺铂、环磷酰胺、多柔比星、表柔比星等
中致吐性（30%～90%）如：卡铂、奥沙利铂、伊立替康等
低致吐性（10%～30%）如：紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、吉西他滨等
极低致吐性（＜10%）如：博来霉素、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等
四、案例分析题
女，45岁，子宫内癌晚期。服用曲马多100mg，po，q12h、双氯酚酸缓释片100mg，po，qd，近日疼痛加剧。
1.药师应给予的建议是
A.曲马多剂量， 200mg，po，q12h
B.双氯酚酸缓释片， 200mg，po，qd
C.加用吗啡缓释片
D.换用吗啡缓释片
E.加用杜冷丁肌注
『正确答案』D
『答案解析』
1.曲马多：
△50～100mg，im，临时使用；
△缓释片剂50～100mg，po，qd或q12h；
△如果用至200mg/d，未能控制疼痛，应该转为强阿片类药物。
2.复方双氢可待因片：
△1～2片，q4h或q6h；
△最大剂量不超过8片/d。
2.调整治疗方案后，患者出现了便秘，肠麻痹，应给予的处理是
A.停药
B.换药
C.加用乳果糖，严重时灌肠治疗
D.加用洛哌丁胺
E.不予处理
『正确答案』C
『答案解析』便秘需对症治疗，加用乳果糖，严重时灌肠治疗。