3.2.2.1 C 紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

值识别与确认、报告及处置
明）。

2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。

告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、
针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的
室（至少包括检验科、放射科、超声科、功能检查科室）人员5人。

值报告发出与接获部门的对应登记记录。

号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明
（相关政策制度流程执行情况，包括贮存、使用、空安瓿回收销毁等环节；随机抽查至少2个品种特殊
药物帐物、2种麻醉药品批号管理及专用账册保存、销毁记录；特殊药品保管设施、标识及方法；高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法；各环节贮存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置)。

技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。

事件。

工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。

3.2.1-3开具医嘱制度四川奥斯迪康⾻医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书⾯⽅式下达医嘱。

按规定开具完整的医嘱或处⽅。

【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护⼈员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后⽅可执⾏的流程。

开具医嘱相关制度与规范⼀、医师查房后⼀般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项⽬准确⽆误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。

如须更改或撤销，应⽤红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护⼠交代清楚。

开具、执⾏和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

⼆、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。

由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后⽅可⽣效。

三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。

长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮⾷，然后是各种药物的⽤法等。

值班医师开出临时医嘱后，需⼝头向护⼠交代清楚，⽴即执⾏，避免遗漏。

四、医师开出医嘱后要复查⼀遍，护⼠对可疑医嘱，必须查清后⽅可执⾏，必要时向上级医师及护⼠长报告。

除抢救或⼿术中不得下达⼝头医嘱，⼝头医嘱，护⼠需复诵⼀遍，经医师查对药物后执⾏，医师要及时补记医嘱，执⾏护⼠签名并注明执⾏时间。

每项医嘱⼀般只能包含⼀个内容。

严禁不看病⼈就开医嘱。

五、护⼠每班要查对医嘱，夜班查对当⽇医嘱，每周由护⼠长组织总查对⼀次。

转抄、整理医嘱后，需经另⼀⼈认真查对后，⽅可执⾏。

六、⼿术后和分娩后要停⽌术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执⾏单上。

七、⽆医师医嘱时，护⼠⼀般不得给病员进⾏对症处理。

但遇抢救危重病⼈的紧急情况下，医师不在现场，护⼠可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。

⼋、必须严格执⾏查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执⾏情况，防⽌遗漏。

凡需下⼀班执⾏的医嘱，要交代清楚，并在护⼠值班记录上注明。

抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表科室：评审检查日期：评审标准评审要点资料查阅3．1．1．【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。

门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。

完善( ) 不完善( )【B】符合'C',并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录；完善( ) 不完善( )【A】符合'B',并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。

3．1．2．【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

1诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。

完善( ) 不完善( )2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。

1.识别患者身份制度规定。

完善( ) 不完善( )【B】符合'C',并1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。

完善( ) 不完善( )【A】符合'B',并。

第二章医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

2．门诊实行分时段预约诊疗服务。

3．出院复诊患者实行中长期预约。

【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2．1．2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【C】1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2．有预约诊疗工作制度和规范流程。

3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【B】符合“C”，并1．有信息化预约管理平台。

2．有专人负责预约具体工作。

3．对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】符合“B”，并1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。

2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2．有与基层医疗机构预约转诊协议。

3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

【B】符合“C”，并1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统支持病历资料协同传输。

【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

二、门诊流程管理评审标准评审要点2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。

第一章坚持医院公益性1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）【Ｂ】询问相关部门负责人（2个部门）了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。

1．3．3．1根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公和卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告预防等任务。

【Ｃ】1、询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。

2、询问医务人员（医、护、技各2名），有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。

1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

【Ｃ】询问急诊科工作人员（医、护各1名）对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。

1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

【Ｂ】询问职能部门有关人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%；1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统负，责医院应急管理工作。

（★）【Ｂ】测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定的了解情况，知晓率100%。

1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★）【Ａ】询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1名人，了解开展再培训与教育情况，知晓率100%。

1.4.3.2编制各类应急预案。

(★）【Ｂ】询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
1．目的：为建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，特制订紧急情况下使用口头医嘱制度。

2．使用范围：全院各临床、医技科室
3．定义：口头医嘱是指在诊疗过程中因病人发生紧急特殊情况需处理时，医务人员来不及填写书面医嘱而通过口述的方式对病人在饮食、用药、化验等方面的指示。

4．内容：
4.1 紧急情况下口头医嘱制度
4.1.1 在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救执行。

4.1.2 急危重症抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

4.1.3 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4.1.4 保留用过的空安瓿，以备查对，抢救结束后须经两人核对记录后方可弃去。

4.1.5 护士将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

4.1.6 抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。

4.1.7 护士在医嘱单上签名。

4.1.8 在接获重要检验结果电话时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

4.1.9 对非紧急情况下擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

4.2 紧急情况下口头医嘱执行流程
医生口头下达医嘱→护士核对、确认→执行医嘱、保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名
5. 参考文件：无
6. 附件：无。

等级医院评审“三率”指标——培训率、知晓率、执行率1）1.2.1.1 【C】每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训2）1.2.2.1 【C】科教科以及各临床科室要进行住院医师规范化培训，执行率100%【B】访谈在医院培训学员（10名）对培训内容、培训方式、教师水平、培训效果等满意度达≥90%【A】抽取10名在医院培训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率≥90%3）1.3.1.1 【B】对口支援工作相关部门负责人（2个部门）对受援医院业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题要知晓（从受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%4）1.3.3.1 【C】职能部门对相关传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求。

知晓率达100%【B】门诊、住院患者登记本记录信息完整，符合率100%【B】医务人员有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面知识。

知晓率达100%，传染病报告准确率100%。

5）1.3.4.1 【C】急诊科工作人员对相关工作流程、制度与规范的知晓。

知晓率达100%6）1.4.1.1 【C】组织职工培训国家有关法律、法规和各级政府、医院制定的应急预案，知晓率达100%、培训率达100%。

各临床、医技科室和职能部门对医院制定的流程、制度、规范进行培训。

【B】各临床、医技科室和职能部门处置应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率达100%7）1.4.2.1（★）【B】各临床、医技科室和职能部门以及科主任对本部门、本岗位职责、相关规定的知晓和培训，知晓率达100%、培训率达100%。

各临床、医技科室和职能部门以及科主任对本部门、本专业培训。

有工作人员岗位培训制度和培训计划。

8）1.4.3.1 （★）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【A】职能部门以及医、护、技对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与再教育。

【C】 1．根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【A】 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

【C】 1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【C】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

【C】 1．对政府指令的社区、农村人材培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人材项目的实施计划，并组织实施【C】 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院联贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【B】 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危（wei）险重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。

【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【A】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

【B】 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程负责医院应急管理工作。

【C】 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

【B】 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

二甲复审相关支撑材料1、医院文化建立实施方案，医院开展规划，对院训、效劳宗旨、医院精神的解读，表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位〔1.2.1.1.C1〕院办2、保障根本医疗效劳的相关制度与规〔1.2.1.1.C2〕院办3、深化改革，坚持“以病人为中心〞，优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用的措施〔1.2.1.1.B1〕院办4、保证所有住院医师承受规化培训的制度、住院医师规化培训方案，定期评估总结〔1.2.2.1.C1、2〕医疗部5、本院临床路径实施方案〔1.2.3.1.C1〕质控科6、单病种质量实施方案〔1.2.3.1.C2〕质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规以及相关质量管理方案〔1.2.3.1.C3〕质控科8、医疗效劳流程中存在的问题的系统调研〔1.2.4.1.C1〕医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研〔1.2.4.1.C2〕医疗部10、控制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。

〔1.2.6.1.C1〕医疗部11、支援基层医院工作方案和具体实施方案〔1.3.1.1.C1〕医疗部12、传染病预检、分诊制度〔1.3.2.1.C6〕防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

〔1.3.2.1.C6〕防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程〔1.3.4.1.C1〕院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施〔1.3.4.1.C2〕院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。

〔1.4.2.1〕院办17、医院灾害易损性分析报告〔1.4.3.1.B〕医疗部18、平安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核〔1.4.4.1.C1〕医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案〔对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。