社区精神疾病服务随访技巧(个案管理)

严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧一、随访服务有关内容说明（一)症状1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。

如无人在场时，患者听到有责骂自己的声音。

2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。

3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出对他人不信任、高度的戒备防范。

4.喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。

5.行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或古怪表现为特征。

6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。

话多指言语量增多，常伴有说话快，声调高。

7.伤人毁物：对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。

8.悲观厌世：整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自杀观念或自伤自杀行为。

9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。

10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。

11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。

懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。

（二)社会功能依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。

良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。

1.个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。

一般：生活自理差。

较差：生活不能自理，影响自己和他人。

2.家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。

一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。

较差：几乎不能承担家务劳动。

3.生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计划。

重性精神疾病患者社区管理分级标准和随访要求一、一级管理（一）分级标准（符合下列情况之一）1.住院期间请假出院观察或出院后三个月内者；2.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者或治疗期间病情反复但未入院治疗者；3.半年内有影响社会或家庭行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向）；4.半年内出现自杀行为或企图自杀者；5.半年内危险性评估曾达到3级或以上者；6.违反治安管理的其他行为者；7.危险性评估为2级者。

（二）随访评估1.频次（1）个案管理员、社区民警每半个月至少随访一次；（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每季至少评估一次；（3）半年内危险性评估曾达到5级者每周至少随访一次。

2.要求（1）督促监护人说服和劝导病人按时按量服药；（2）做好随访记录，密切关注病人病情变化；（3）加强对病人的看护，及时发现肇事肇祸苗头并及时处置。

有条件的社区对病人进行集中看护。

二、二级管理（一）分级标准（符合下列情况之一）1.病情基本控制，连续半年无影响社会或家庭行为者；2.病情基本稳定，连续半年未出现自杀行为或企图自杀者，2年以上无影响社会或家庭行为者；3.危险性评估2年内曾达到3级或以上者；4.目前危险性评估为1级或半年内未到2级者。

（二）随访评估1.频次（1）个案管理员、社区民警每月至少随访一次；（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每半年至少评估一次。

2.要求（1）督促监护人说服和劝导病人按时按量服药；（2）做好随访记录，及时观察病情；（3）加强病人管理，防止其走失、自伤和肇事肇祸。

三、三级管理（一）分级标准（符合下列情况之一）1.病情控制超过2年，自愿接受治疗者；2.连续2年未出现自杀行为或企图自杀、影响社会和家庭行为者；3.2年内危险性评估为0级者；4.病情基本稳定，2年以上无影响社会或家庭行为者。

（二）随访1.频次（1）个案管理员每2个月至少随访一次；（2）个案管理员应就近请精神科执业医生对病人病情及治疗情况每年至少评估一次。

精神病患者入户走访内容
1. 去走访的时候，得先轻轻敲门呀，就像我们去拜访一个很重要的朋友一样。

“砰砰砰”，然后耐心等着他们来开门。

例子：每次去我奶奶家我都是这样轻轻敲门，然后等着她笑着来开门呀。

2. 见到精神病患者，要面带微笑，用温柔的声音和他们说话呀，要让他们感受到温暖。

例子：跟小朋友说话不也得和声细语的嘛，就像那样。

3. 要仔细观察他们的表情和动作，这可很重要啊，就好比侦探在寻找线索一样。

例子：看电视剧里那些侦探多厉害，我们也要有那样的细心呢。

4. 问他们一些简单的问题，了解他们的生活状态呀，就像朋友间聊天一样自然。

例子：平时和朋友聊天不也是问问今天过得怎么样嘛。

5. 和他们的家人也要好好聊聊，了解患者平时的情况，这就像一个团队合作一样。

例子：咱干工作也得和同事好好合作呀，这样才能把事情干好。

6. 多给患者一些鼓励，告诉他们他们很棒，这就像给花儿浇水，让它们绽放得更美丽。

例子：在学校老师不也经常鼓励学生，让他们更有信心嘛。

7. 离开的时候，别忘了和他们说再见呀，要让他们知道我们还会再来。

例子：每次和朋友分别不也都要说再见嘛。

总之，走访精神病患者需要我们有耐心、有爱心，把他们当成真正的朋友去对待。

精神科随访流程及内容以下是 7 条关于精神科随访流程及内容的文案：1. 嘿，你知道精神科随访是咋回事不？就像咱平时定期去给身体做个检查一样，这精神科随访也很重要呢！你想想看，我们的精神状态就像一部精密的机器，也得时常关注和维护呀！医生会先细细询问你的最近感觉咋样啊，有没有啥异常呀。

比如会问“你最近心情还像前段时间那么低落吗？”然后再给你做一些小测试，看看你恢复得咋样。

这过程不就跟咱给车子做保养似的嘛！2. 哎呀呀，精神科随访可一点儿都不能马虎哟！医生那可是很认真负责的呢。

他们会像侦探一样，一点点挖掘你的情况。

先和你聊聊生活中的点点滴滴，就问“最近工作压力还那么大吗？”接着会观察你的表情啊动作啊啥的，这多仔细呀，就跟警察找线索似的，就是为了全面了解你呀！3. 喂，精神科随访可真的很有意思呢！等你去了你就知道啦。

医生会特别亲切地跟你交流，就好像朋友聊天一样。

会问“这段时间睡得香不香呀？”然后根据你的回答来判断下一步该怎么做。

这不和咱们解谜题一样嘛，抽丝剥茧找到答案！4. 嘿，告诉你哦，精神科随访的时候那场景还挺有趣的。

医生会问各种问题呢，像什么“最近和家里人相处得咋样啦？”然后他们会根据你的反应来进一步分析。

这多像老师批改作业呀，找问题，再想办法解决！5. 哇塞，精神科随访真的很特别呀！医生会一点点了解你的内心世界呢。

比如说“最近有没有什么事情让你特别开心或者烦恼呀？”他们就像在探索一个神秘的宝藏，努力找到让你更好的方法。

这不就跟咱在森林里找路一样嘛！6. 哎呀，精神科随访可重要啦！你想啊，这就好比给精神健康上一道保险。

医生会特别耐心地听你说，“最近有没有觉得自己有点不一样呀？”然后根据你的讲述来制定合适的方案。

这和设计师量体裁衣是不是很像呀！7. 真的呀，精神科随访的过程很关键呢。

医生会和你深入交流，。

文峰街道精神病人服务随访制度
1.要定期走访社区精神病人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握精神病人变化情况，见面率达90%以上。

2.对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。

3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解精神病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。

4.指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加康复活动。

5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

6.入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的社区干部联系，并通知患者家属，尤其对精神病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。

严重精神障碍患者社区随访服务工作制度社区随访是指社区精防医生定期通过上门、电话、短信、微信等方式，了解社区居住的严重精神障碍患者病情变化和用药情况，为患者提供风险评估、用药指导、康复教育、心理干预、复诊联络、转诊转介和应急处置等服务。

为做好本辖区的随访服务工作，结合实际，特制定本制度。

一、随访工作由社区卫生服务中心经过培训的精防工作人员承担。

二、随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。

三、随访周期：社区精防工作人员应依据患者的危险性评估等级和病情分类，确定随访周期，定期开展社区随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。

病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每1个月随访一次；病情不稳定患者，每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%，并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。

四、随访方式：包括电话访视、短信微信、视频、当面访视、以及通过其他方式了解患者情况等。

访视以当面访视为主，随访地点包括患者家中、门诊、社区卫生中心、康复机构等。

对危险性评估1-5级的患者，由精神科医师和社区精防人员每季度共同对患者进行面访。

家属和患者拒绝面访的，社区精防人员可采用电话随访。

对于不能通过面访和电话了解患者信息的，社区精防人员科通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。

五、开展访视工作前，应先确定访视患者名单，了解患者基本情况，通过电话预约患者，确定访视时间，并准备好访视用具用品。

同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。

六、访视内容：访视内容包括检查患者精神症状和自知力，了解患者用药情况及药物不良反应，评估患者危险性和社会功能恢复情况。

同时开展患者和家属健康教育、家庭康复和用药指导，督促专科复诊，提供心理支持和帮助，必要时转诊，协助应急医疗处置。