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Majocchi's肉芽肿一例
王路润;来文兵;刘文韬;龚晓盼;景海霞
【期刊名称】《中国麻风皮肤病杂志》
【年(卷),期】2022(38)9
【摘要】患者,女,68岁。
右侧腕部红斑、丘疹、结节伴疼痛1年半,加重2个月。
组织病理学示肉芽肿性改变,HE荧光染色及真菌培养显示红色毛癣菌。
诊
断:Majocchi's肉芽肿。
患者给予抗真菌治疗,皮疹痊愈,随访一年无复发。
【总页数】2页(P640-641)
【作者】王路润;来文兵;刘文韬;龚晓盼;景海霞
【作者单位】十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院);福州市皮肤病防治院
【正文语种】中文
【中图分类】R73
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2021年做好肉芽肿性肺疾病的病理诊断及鉴别诊断（全文）肉芽肿性肺疾病的诊断及鉴别诊断是日常临床工作中常常遇到的问题，均需要病理检查，在肉芽肿性疾病中病理检查的作用有两方面，其一，需要病理明确是肉芽肿病变：在临床及影像上肉芽肿性疾病可有不同的表现，有些与肿瘤性疾病相似，特别是正电子发射计算机断层显像（PET－CT）上，肉芽肿性病变呈高摄取，标准化摄取值（SUV）类似恶性肿瘤，需要与肿瘤性疾病鉴别，如：结节病由于肺内多发沿淋巴道分布的结节及多发淋巴结肿大，高SUV值，PET－CT常提示淋巴瘤或转移癌；其二，是鉴别不同的肉芽肿疾病：肉芽肿性肺疾病包括一大组疾病，疾病谱广泛，病因多种多样，可以是感染性，也可以是非感染性，治疗截然不同，需要进一步鉴别诊断。
其诊断及鉴别有时比较容易，如：肉芽肿伴干酪样坏死，抗酸染色阳性，从而做出结核感染的诊断。
更多的时候诊断比较困难，特别是肉芽肿病变常常是一些小活检标本，如支气管镜活检、穿刺肺活检、EBUS等，病变局限，极具挑战性。
要做好肉芽肿性肺疾病的诊断及鉴别诊断，需要搞清楚肉芽肿性病变包括哪些疾病？这些疾病各有哪些临床及病理特征？当遇到肉芽肿病变时应该进一步做什么工作？如何检测病原菌，鉴别感染性及非感染性？诊断逻辑及流程等等相关问题。
这些问题病理科医生及临床医生都会遇到，虽然侧重点不同，都需要深入思考及掌握。
关于这些方面内容专题探讨及指导性共识文献较少，需要引起关注。
对于病理科医生来说，要对肉芽肿包括哪些不同疾病及其病理形态特征了然于胸。
除非因为标本太小，仅仅诊断肉芽肿病变是不够的；虽然结核在我国是常见的肉芽肿性疾病，但看到肉芽肿，就诊断（或不除外）结核，这种现象不能说没有，显然是不应该的。
有些小标本，标本局限，难以仅仅依靠病理切片表现鉴别不同疾病，常常需要描述性诊断。
在描述性诊断中，病理医生应尽可能挖掘肉芽肿以外具有鉴别意义的其他病变，这些病变可能不能单独做出某种疾病诊断，但具有提示某种疾病意义，需要在描述性诊断中说明，以便临床医生参考，结合临床其他线索综合诊断。
㊃短篇论著㊃m N G S方法辅助诊断真菌感染性肉芽肿严秋红黄欣袁小英(空军特色医学中心皮肤科,北京100142)ʌ关键词ɔ感染性肉芽肿;宏基因组二代测序;球孢子丝菌;疣状瓶霉ʌ中图分类号ɔ R756.6ʌ文献标志码ɔ A ʌ文章编号ɔ1673-3827(2023)18-0226-03真菌引起的感染性肉芽肿,包括M a j o c c h i肉芽肿㊁着色芽生菌病㊁孢子丝菌病和暗色丝孢霉病等[1]㊂孢子丝菌病㊁着色芽生菌病等真菌感染所致的感染性肉芽肿临床表现多样,既可表现为单个结节,也可以表现为淋巴管型改变,病理一般表现包括多核巨细胞㊁组织细胞或浆细胞在内的混合炎性细胞浸润,因此确诊病原微生物是指导临床治疗的关键㊂传统病原学诊断多采用组织培养,耗时长㊁效率低下,无法满足快速㊁准确诊断感染的需求㊂宏基因组二代测序(m e t a g e n o m i c n e x t g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S)是一种不依赖于分离培养的新兴病原体检测技术,以其不需培养㊁鉴定速度快(仅需13h)㊁准确率高等优点逐步应用于感染性疾病的诊断[3],本研究旨在探讨m N G S在外伤所致皮肤真菌感染中的诊断价值㊂1对象与方法1.1研究对象收集2021年1月到2021年6月我院诊治的真菌感染性肉芽肿患者3例,目前经过抗真菌疗法均已达到治愈㊂对这3例已经确诊的真菌感染性肉芽肿采取回顾性分析,收集患者的一般资料及皮损的临床㊁组织病理㊁细菌和真菌培养结果及皮损组织微生物宏基因组二代测序(m e t a g e n o m i c n e x tg e n e r a t i o n s e q u e n c i n g,m N G S)数据㊂1.2方法传统方法细菌和真菌培养对患者组织块剪基金项目:军队后勤项目(20S WA Q K12)作者简介:严秋红,女(汉族),本科,主管技师.E-m a i l:g o d t o x a@ 126.c o m通信作者:袁小英,E-m a i l:y x y i n g0719@163.c o m 碎后进行研磨,分别采用血琼脂平板培养基㊁罗氏培养基㊁S D A培养基进行培养,分别放入25ħ和37ħ培养箱中进行培养,待有菌种长出后用无菌接种环挑取菌落,提取菌落D N A,送华大基因进行P C R鉴定㊂宏基因组二代测序对患者组织块剪碎,震荡仪反复震荡,超声提取组织D N A,去除人源D N A㊂然后超声波将D N A分子打断成300~800b p长序列片段(一般300~500b p),用酶补平为平末端,然后3'端加一个A碱基(因为接头的3'端有一个突出的T),再在两端加上互补配对的a d a p t e r,再通过P C R扩增达到一定浓度,构成单链D N A文库㊂上面构建好的文库中的待测序列事先配置好一定的浓度,经过f l o w c e l l槽(是用于吸附流动D N A片段的槽道,测序就在此进行)上样,D N A序列在特异的化学试剂作用下,强力随机地附着在l a n e上,与上面的短序列配对㊂上样的结果就是l a n e吸附住了冲过来的D N A,并且可以在表面进行桥式P C R扩增并进行I l l u m i n a测序㊂I l l u m i n a测序采取了 1次加1个荧光碱基,用完失效 的办法确定c l u s t e r的碱基排序顺序,测序结果和宏基因组基因库进行比对㊂2结果2.1基本资料3例患者中均为男性;年龄63~76岁;病程3个月~1年㊂发病诱因中均有外伤史㊂皮损表现:例1患者手背㊁右手前臂伸侧大小不等的暗红色结节斑块,部分结节中央呈囊性感,挤压结痂处有脓性渗出(见图1A);例2患者左手背部蔓延至手指的3c mˑ6c m大小暗红色斑块结节,表面结痂脱屑见图1B );例3患者右手背部巴掌大小的单个结节,表面黑褐色结痂,挤压有脓液渗出(见图1C )㊂2.2 病理学3例患者均进行组织病理学及P A S 染色,病理学结果呈肉芽肿的病理表现,均可见真皮内多核巨细胞在内的混合炎性细胞浸润,其中例2患者病理尚可见暗色真菌孢子,另外两名患者未发现真菌菌丝和孢子(见图2A ㊁B ㊁C )㊂2.3 病原微生物培养结果3例患者皮肤组织细菌培养均为阴性㊂例1和例2患者S D A 培养基25ħ培养均可见菌落生长㊂例3患者皮损25ħ培养42d 未见菌落生长㊂根据例1和例3患者菌落及镜下形态(见图3),结合挑取菌落经华大基因测序鉴定,鉴定结果分别为球形孢子丝菌和疣状瓶霉㊂2.4 m N G S 方法检测结果3例患者皮损组织经过提取D N A ,去除人源D N A 后通过D N A 文库制备㊁f l o w c e l l 槽D N A 吸附㊁桥式P C R 扩增及测序,病例1和病例3结果显示为球形孢子丝菌,例2结果显示为疣状瓶霉㊂其图1 A.病例1患者手背㊁右手前臂伸侧大小不等的暗红色结节及斑块,部分皮损中央呈囊性感,挤压结痂处有脓性渗出;B .病例2患者左手背部蔓延至手指的3c mˑ6c m 大小暗红色斑块,表面结痂脱屑;C .病例3患者右手腕部豌豆大小的单个结节,表面棕褐色结痂,挤压有脓液渗出 图2 A ㊁B ㊁C 分别为3例患者皮损组织病理显示可见混合炎症细胞浸润,部分可见多核巨细胞的感染性肉芽肿改变(H E 染色,ˑ400),其中病例2患者皮肤病理组织内尚可见暗色真菌孢子(图B ) 图3 A.病例1患者皮损S D A 培养基25ħ培养菌落生长情况(转种培养5d );B .病例1患者菌落培养镜下照片(棉兰染色,ˑ400);C .病例2患者S D A 培养基25ħ培养14d 的菌落生长情况(转种培养14d );D .病例2患者菌落镜下照片(棉兰染色,ˑ400)F i g.1 A.D a r k r e d n o d u l e s a n d p l a q u e s o f d i f f e r e n t s i z e s o n t h e b a c k o f t h e h a n d a n d t h e e x t e n d e d s i d e o f t h e r i g h t f o r e a r m i n c a s e 1,w i t h t h e m i d d l e o f s o m e l e s i o n s b e i n g c y s t i c i n t h e c e n t e r a n d p u r u l e n t e x u d a t i o n w h e n c o m p r e s s e d t h e s c a b ;B .A 3c mˑ6c m d a r k r e d p l a qu e w i t h s c a b a n d d e s q u a m a t i o n o n t h e s u r f a c e f r o m t h e b a c k o f t h e l e f t h a n d t o t h e f i n g e r i n c a s e 2;C .A p e a s i z e d s i n g l e n o d u l e o n t h e r i gh t w r i s t i n c a s e 3,w i t h b r o w n s c a b o n t h e s u r f a c e a n d p u s e x u d a t i o n F i g.2 A ,B a n d C s h o w e d m i x e d i n f l a mm a t o r y c e l l i n f i l t r a t i o n i n t h e s k i n l e s i o n s o f 3c a s e s r e s p e c t i v e l y ,a n d s o m e o f t h e m s h o w e d i n f e c t i o u s g r a n u l o m a c h a n g e s o f m u l t i n u c l e a t e d g i a n t c e l l s (H E s t a i n i n g ,ˑ400),o f w h i c h d a r k f u n g a l s p o r e s c a n b e s e e n i n t h e s k i n p a t h o l o g i c a l t i s s u e s i n c a s e 2(F i g .B ) F i g.3 A.T h e g r o w t h o f c o l o n y c u l t u r e d i n 25ħS D A m e d i u m o f s k i n l e s i o n s o f c a s e 1(5d a y s a f t e r i n o c u l a t i o n );B .T h e c o l o n y c u l t u r e d u n d e r t h e m i c r o s c o pe of c a s e 1(c o t t o n b l u e s t a i n i ng ,ˑ400);C .Th e c o l o n y g r o w t hi n S D A m e d i u m o f c a s e 2a f t e r 14d a y s o f 25ħc u l t u r e (14d a ys o f s e e d t r a n s f e r c u l t u r e );D .T h e c o l o n y m i c r o s c o p e p i c t u r e o f c a s e 2(c o t t o n b l u e s t a i n i n g,ˑ400)他还测出包括表皮葡萄球菌㊁马拉色菌㊁念珠菌等皮肤常见定植菌,这些结果经分析无临床意义㊂2.5治疗3名患者经伊曲康唑胶囊(斯皮仁诺,0.2g2次/日)口服8个月至1年,电话随访均已痊愈㊂目前未诉复发㊂3讨论感染性肉芽肿最常见的病原体有真菌㊁非典型分枝杆菌㊁结核分枝杆菌㊁麻风分枝杆菌和梅毒㊁螺旋体等㊂病原学培养对确定诊断至关重要㊂不同的病原微生物感染,治疗方法不同,如果盲目治疗,有可能会延误治疗时机,甚至导致病情加重[2]㊂由真菌感染所致的皮肤及皮下组织的慢性肉芽肿病变,如孢子丝菌病㊁着色芽生菌病㊁足菌肿等在组织病理上均可表现为肉芽肿样结构㊂可引起肉芽肿样结构的常见病原真菌有红色毛癣菌㊁犬小孢子菌㊁念珠菌㊁隐球菌㊁曲霉㊁孢子丝菌㊁马尔尼菲篮状菌㊁暗色真菌㊁毛霉目㊁虫霉目㊁镰刀菌等㊂病原学诊断是临床确诊并进行抗真菌治疗的根本依据㊂与表皮真菌感染相比,感染性肉芽肿病变位置较为深在,病变组织内真菌含量相对较少㊁丰度低,病原学诊断相对困难㊂近年来在真菌感染性肉芽肿病原体的检测上,常见的病原真菌检查技术如直接镜检㊁真菌培养及鉴定㊁组织病理及特殊染色等相关技术㊁分子生物学技术等方法在诊断真菌感染性皮肤肉芽肿病变时各有其优缺点及适应证[2]㊂真菌培养是一种常见的方法,但临床对于微生物分离培养技术依赖病原体活力和丰度,同时培养需要时间长,且阳性培养率较低,无法满足快速㊁准确诊断感染需求;普通组织病理及特殊染色是诊断深部真菌感染的金标准,表现为含有组织细胞的混合性炎性细胞浸润,不同真菌感染炎症模式特征之间并没有肯定的差异[3],肉芽肿病变中暗色真菌很容易被分辨,但大多数致病真菌在组织中形态非常相似,组织病理方法只能确定真菌感染而不能鉴定致病真菌的属种,同时阴性结果不能排除诊断,因此临床常需与其他方法共同使用㊂核酸扩增技术方法(P C R方法)越来越多的应用到检测上来,具有敏感性高㊁特异性强㊁快速便捷等优点,有较高的临床价值;缺点是除实验易受污染外,在临床样本中有多种菌存在,例如混合感染㊁污染菌可能导致混淆或遗漏㊂采用属或种特异性引物可将样本中的目标真菌一步鉴定到种,但有可能将其他属或种真菌遗漏而呈现假阴性结果㊂我们临床诊断的3例患者采用传统培养方法进行培养,1例患者皮损仅需时1周即可见到明显的真菌菌落,另一例患者2周才见到少量的真菌菌落生长,而第3例确诊患者皮损培养42d也未见明显菌落生长㊂皮肤组织m N G S检测方法是直接从患者标本中进行泛核酸检测,通过对皮损组织进行超声波将D N A分子打断成300~800b p序列片段,进行P C R扩增构成单链D N A文库,然后通过上样进行桥式P C R反应,形成很多桥式的互补双链,再次通过强碱解链后进行高通量测序㊂该方法不会有选择地放大特定靶标序列,因为它会对所有样品中的核酸放大和并行测序,允许无差别检测所有微生物(如细菌㊁病毒㊁寄生虫和真菌)㊁抗体㊁毒力因子,甚至宿主生物标志物等[4]㊂m N G S相对于其它病原学检测方法如微生物培养技术㊁核酸扩增技术㊁血清学病原菌抗体检测技术及特定病原菌的多重P C R技术等,有检测范围广㊁检测种类多,无须培养㊁不受抗生素影响的优点,并能同时明确样本中的细菌㊁真菌㊁病毒及原虫,且能够精确到种水平,还能够明确微生物耐药等功能,目前多用于肺部和其他部位感染的快速诊断,在急危重症感染的检测中成为专家共识[5-8],但在皮肤科感染性肉芽肿的诊断应用报道还不多㊂我们在临床碰到的这3名患者,仅病例1和病例2通过传统培养方法培养出真菌㊂组织病理除病例2发现典型的暗色真菌孢子外,其他2例在普通病理和P A S染色中未见真菌菌丝和孢子㊂对皮损组织进行m N G S检测,均检测出真菌,检出率高且耗时短㊂本研究的缺点在于我们目前收集的病例数相对较少㊂后期我们会收集更多的病例,采用培养㊁m N G S方法㊁P C R方法等方法,从更多维度探讨比较其对于临床的指导意义㊂值得一提的是m N G S检测虽然具有检测速度快,无需培养㊁准确度高㊁能一次性的对病毒㊁细菌和真菌等进行检测等优势,但由于目前大部分医院尚没有资质开展m N G S检测,而依托商业公司检测花费价格相对(下转第231页)菌荧光染色法在肺隐球菌病理组织学的诊断中有较高的应用价值㊂P A S染色法使用苏木素复染,染色对比不够明显,隐球菌不易辨认,容易出现假阴性[9]㊂另P A S染色试剂不稳定,S h i f f试剂久置后会变成粉红色,导致其失效,无法提供稳定的染色效果[10]㊂真菌荧光染色法利用钙荧光白与隐球菌细胞壁的β-多糖结合,在紫外光的激活下,隐球菌呈亮蓝色荧光[11],与黑色背景形成明显反差,更易于寻找和识别㊂且真菌荧光染色法操作简单,只需在脱蜡后的样本上滴加1滴试剂,便可直接在荧光显微镜下观察,对于病理技术员来说省时省力[12]㊂综上所述,真菌荧光染色法在肺隐球菌病理组织学诊断中有较高的准确性㊁敏感性㊁特异性㊁阳性预测值及阴性预测值,且快捷㊁高效,值得临床推广使用㊂参考文献[1]顾仕红,林勇.免疫功能正常宿主肺隐球菌病47例回顾性分析[J].临床肺科杂志,2021,26(12):1794-1799. [2]刘鸿瑞.肺非肿瘤性疾病诊断病理学[M].人民卫生出版社,2010.[3]赵琳,乔昀.荧光染色法在真菌检测中的应用[J].检验医学,2021,36(12):1219-1221.[4]梁英杰,凌启波,张威.临床病理学技术[M].人民卫生出版社,2011.[5]甘慧,张冬,文利,等.结节肿块型肺隐球菌病的临床特征及C T表现[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2021,14(5):564-568.[6]Y A O K,Q I U X,HU H,e t a l.P u l m o n a r y c r y p t o c o c c o s i sc o e x i s t i n g w i t h c e n t r a l t y p e l u n g c a n c e r i n a n i mm u o c o m p e-t e n t p a t i e n t:a c a s e r e p o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w[J].B M CP u l m M e d,2020,20(1):161.[7]L I U Y N,S H E D Y,S U N T Y,e t a l.A m u l t i c e n t r e r e t r o-s p e c t i v e s t u d y o f p u l m o n a r y m y c o s i s c l i n i c a l l y p r o v e n f r o m1998t o2007[J].Z h o n g h u a J i e H e H e H u X i Z a Z h i,2011, 34(2):86-90.[8]李冰艳,周婷婷,王越,等.浅部感染真菌标本片制作的改进及应用[J].实用医技杂志,2020,27(2):236-238,273.[9]林倩,方庆全.病理组织P A S染色影响因素分析[J].中国组织化学与细胞化学杂志,2020,29(1):77-80. [10]祁珊珊.过碘酸-S c h i f f(P A S)染色方法的改良及其在病理诊断中的应用[J].临床与实验病理学杂志,2016,32(7):825-826.[11]王喜英,孟健,王健,等.荧光染色法在浅部皮肤真菌病诊断中的应用[J].山西大同大学学报:自然科学版,2021,37(6):57-59.[12]叶文正,方木平.荧光染色法和K O H湿片法在头癣诊断中的应用[J].海南医学,2020,31(3):351-353.[收稿日期]2022-09-07[本文编辑]陈雪红(上接第228页)较高,给患者带来了一定的负担㊂对于苦于找不到病因而又具有一定经济承受能力的可疑真菌感染性肉芽肿患者,可以作为一种辅助诊断方法在临床应用㊂参考文献[1]张瑞峰,冉玉平.真菌感染性皮肤肉芽肿病变病原学诊断进展[J].临床皮肤科杂志,2012,41(8):513-514. [2]T E R Z I R O L I B B,MA I N E T T I C.C u t a n e o u s g r a n u l o m a t o-s i s:a c o m p r e h e n s i v e r e v i e w[J].C l i n R e v A l l e r g y I mm u-n o l,2018,54(1):131-146.[3]王娜,暴芳芳,周盛基,等.度普利尤单抗联合抗生素治疗感染性肉芽肿一例[J].中国麻风皮肤病杂志,2022,38(3): 167-169.[4]余德厚,李若瑜,陈喜雪,等.真菌性肉芽肿临床病理分析[J].临床皮肤科杂志,2013,42(3):164-166.[5]孙波,郑光辉,高阳,等.宏基因组技术在感染性疾病中的应用[J].中国临床新医学,2021,14(1):19-22.[6]HA N D,L I Z,L I R,e t a l.m N G S i n c l i n i c a l m i c r o b i o l o g yl a b o r a t o r i e s:o n t h e r o a d t o m a t u r i t y[J].C r i t R e v M i c r o b i-o l,2019,45(5-6):668-685.[7]宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用专家共识组.宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志,2019,28(2):151-155.[8]G U W,D E N G X,L E E M,e t a l.R a p i d p a t h o g e n d e t e c t i o nb y m e t a g e n o m ic n e x t-g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g o f i n f e c t ed b o d yf l u i d s[J].N a t M e d,2021,27(1):115-124.[9]L I U H,Z H A N G Y,Y A N G J,e t a l.A p p l i c a t i o n o f m N G Si n t h e e t i o l o g i c a l a n a l y s i s o f l o w e r r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n sa n d t h e p r e d i c t i o n o f d r u g r e s i s t a n c e[J].M i c r ob i o l S p ec t r,2022,10(1):e0250221.[收稿日期]2022-09-15[本文编辑]卫凤莲。
