异种_猪_脱细胞真皮基质的研究及临床应用现状

异种(猪)脱细胞真皮基质的研究及临床应用现状△广西医科大学第六附属医院、玉林第一人民医院烧伤整形外科　(玉林　537000)　潘圣鑫 大面积深度烧伤后,创面的修复质量是临床上遇到的重大难题之一。

因烧伤本身已毁损大部分基至全层真皮,加上日后由于创面炎症等,往往使皮肤原来的真皮层消失殆尽,通过刃厚小皮片或微粒植皮技术虽能使创面愈合,但由于其缺乏真皮层,导致愈合后的创面弹性极差,凸凹不平,易挛缩且不耐摩擦,甚至反复起水泡,破溃而形成创面。

要解决上述问题,移植自体皮瓣或全厚及中厚皮片固然是最好的方法,但是大面积深度烧伤后,能作为供皮区的部位已很少,且供皮区又将形成同等程度的缺损,供区愈合困难,且日后又将形成疤痕,实际上仅是疤痕移位而已;为了消除疤痕而形成新的疤痕,实在是令人难堪的事情。

1　背　景 为解决以上这一矛盾,国内外学者致力于寻找一种真皮替代品。

经长期探索,国外学者首先成功开发出异体脱细胞真皮基质(AL LO-A DM)并应用于临床获得成功[1],国内孙永华于1997年引入该技术,并应用于临床获得成功[2],此后,国内又成功开发出异种(猪)脱细胞真皮基质,并应用于临床取得成功[3]。

近几年来,异种(猪)脱细胞真皮基质在临床得到了广泛的推广应用。

2　异种(猪)脱细胞真皮基质的制备方法 国内现只有江苏启东生产商品异种(猪)脱细胞真皮基质。

用50kg左右无皮肤疾患的健康小白猪,活杀后剃毛,取下大张皮肤,用电动劈皮机制成0.3～0.5mm的断层皮片,用洗必泰溶液消毒后,用无菌高渗盐水浸泡24h,脱去表皮,经戊二醛交联后,以含有胰蛋白酶为主要原料的脱细胞液进行处理,生理盐水冲洗。

用特制的制网机制成网孔后即成异种(猪)脱细胞真皮基质[3,4]。

3　生物学特性3.1　异种(猪)皮在结构上较接近于人类的皮肤[5],选用猪皮制作异种脱细胞真皮基质较理想。

异种或异体皮移植后的免疫排斥反应主要作用于其皮肤内的细胞成分,包括表皮细胞、真皮中的成纤维细胞、血管内皮细胞等,而非细胞成分的细胞外基质、蛋白和胶原,则相对免疫学活性很弱或无免疫学活性,移植后可永久地存在于宿主体内,不会诱发针对异己组织移植所产生的特异性细胞免疫反应,亦不会诱发非特异性异物反应[6]。

异种脱细胞真皮基质在其制作过程中,保留了基底膜,从而形成基底膜面与真皮面两个面,真皮面有助于移植后脱细胞真皮基质快速血管化,而基底膜面可为上皮细胞的定植和移行提供一个理想平台,有助于异种(猪)脱细胞真皮基质的上皮化,且基底膜有助于表皮与真皮形成紧密联接[7～9]。

3.2　创面愈合后的质量(弹性、外观等)高低,与真皮的含量密切相关,瘢痕形成的量及其挛缩程度与所移植皮片中真皮的含量成反比[10]。

当真皮的含量不足时,成纤维细胞只能合成不成熟的基质,此种不成熟的基质经改建后即成为瘢痕组织[11]。

异种(猪)脱细胞真皮基质作为一种真皮组织替代物可为创面提供足量的真皮组织,且有排列规则的胶原束和弹力纤维,从而减轻瘢痕的形成和挛缩,肉芽组织和瘢痕组织正是以胶原排列紊乱和弹力纤维缺乏为特征[12]。

异种(猪)无细胞真皮基质中保存了完整的细胞外基质结构,有利于上皮细胞的附着和增生、分化[13]。

自创基移入的成纤维细胞仍具有产生成熟的基质的能力,且会按照无细胞真皮基质中纤维的方向有规则的排列,而不形成团块状[6],经戊二醛交联处理后的异种(猪)脱细胞真皮基质与自体薄皮片移植后局部存在炎症反应,但随着创面的愈合而逐渐消失,4周后炎症细胞基本消失,不出现排斥反应[4],1年后远期随访组织切片显示,真皮层纤维结构规则,表皮分层结构明显,可见真皮乳头样结构及连续、完整的基底膜,未见明显炎症浸润[9]。

3.3　脱细胞异种(猪)无细胞真皮基质具有良好的柔韧性,易于修剪成形,可以片状移植于创面,也可成片或重叠后埋于皮下,甚至制成微粒经右旋糖酐悬浮后注入皮下,仍能血管化而存活[3,4,9,14]。

异种(猪)脱细胞真皮基质移植后会出现一定的吸收,其吸收率为31.2%,明显低于自体真皮移植的吸收率(44.8%),亦明显低于自体脂肪移植后的吸收率(60%)[15,16]。

其机理可能是:(1)脱细胞真皮对代谢的要求很低;(2)脱细胞真皮在结构上有完整的真皮细胞外结构,容易诱导细胞长入;(3)早期血管的重建,成纤维细胞的迁入生长和分泌,表明移植物是一种有活力的组织,减少了组织的吸收率[3]。

异种(猪)脱细胞真皮基质的无细胞特性最大限度减少了炎症反应的可能性,移植后机体将其视为自体组织,并逐步将其改变成与自体组织相似的组织,移植后2周即已很难分辩是猪真皮还是自体真皮组织[18]。

4　临床应用研究4.1　异种(猪)无细胞真皮基质作为真皮替代品,能为深度烧伤创面提供足够的真皮成分从而能明显减少瘢痕及瘢痕挛缩。

现在的临床应用主要集中在这方面[9,18,19,20]。

其移植的方法有2种,即一步法和二步法,一步法即创面切(削)痂后,在创基上移植脱细胞真皮基质,再在脱细胞真皮基质上移植843广西医学　2004年6月　第26卷　第6期△广西玉林市科学研究与技术开发攻关计划([2001]57号)自体薄皮片,即一次即完成脱细胞真皮基质和自体薄皮片移植手术。

二步法则将上述手术分二期进行。

第一期切痂后先移植异种(猪)脱细胞真皮基质,外敷生物敷料保护,4～7天真皮基质血管化后,再在其表面移植自体薄皮片。

据观察对比,二步法的移植成活率要比一步法的明显提高,效果更为可靠[19,20],可能与真皮基质移植后需3～4天才可与创基建立血供,及不易在皮下形成积血、积液等有关。

植皮成活愈合后,复合皮肤的质地柔软,瘢痕不明显,大大优于单纯的刃厚皮移植的效果,外观及功能恢复可以与自体中厚皮片移植相媲美。

4.2　烧伤后肉芽创面,刮除表面肉芽达基底层,彻底清洗消毒,止血后,移植脱细胞异种真皮基质,4～7天后再移植自体薄皮片,一样可收到满意的修复效果[9,19]。

4.3　烧伤后晚期瘢痕的整形修复,因异种(猪)脱细胞真皮基质可以提供足够的真皮组织量,国内许多学者将其应用到瘢痕的整形上,收到了与自体中厚皮片移植同样的修复效果[9,19,21];可用一步法或二步法进行手术。

自体薄皮片供区可选择躯干及四肢等处,但薄皮片供区亦会有少许瘢痕存在,因此,有学者将自体供皮区选择在自体皮库,即头皮,由于头皮毛囊、皮脂腺、汗腺等较深,表皮层较厚,可供反复切取薄皮片而不留明显瘢痕,也不明显影响头发生长等[9],且用头皮加异种(猪)脱胞真皮基质修复的创面,其质量并不比躯干及肢体供皮者差,是一种很有潜力的方法,特别对于躯干及肢体皮肤已烧伤者更是如此。

4.4　可作为软组织填充材料,因异种(猪)脱细胞真皮基质无抗原性,且很柔软,极易折叠裁剪成形,将其按所需的形状成形后埋植于皮下充填纠正局部凹陷,已收到很满意的效果,经动物实验证实,埋植后2周即可见毛细血管结构,4周包膜与移植物不易分离,12周稳定,结缔组织已长入脱细胞真皮中央部位,胶原致密,排列整齐,至48周测量其体积仅吸收26.93%,而临床常用的自体脂肪或真皮移植吸收率可达50%～60%,将异种(猪)脱细胞真皮制成微粒用右旋糖酐悬浮后注入皮下充填凹陷,也获同样满意的效果[3,15]。

4.5　国外有学者将异体脱细胞真皮基质应用于横膈膜的修复[22],效果很好;应用于硬脑膜的修复[23,24],也收到满意的修复效果,可有效防止脑脊液漏及由此继发的感染,且无脑组织黏连;Chaplin通过动物实验也已证实,异种(猪)脱细胞真皮基质也一样适合用于硬脑膜的修复[25]。

国内有学者应用异种(猪)脱细胞真皮基质成形唇珠,收到外形满意,填充物柔软的效果[3],国外Guerrissi将异体脱细胞真皮基质应用于隆唇,获得稳定的手术效果[26]。

也有应用异体脱细胞真皮基质移植于牙龈下行牙龈增厚,治疗牙龈退缩,效果满意[27,28]。

在眼科整形方面单片移植异体脱细胞真皮基质可用作屏障/支架材料,多片重叠或卷状移植则可应用于眶周软组织缺损的修复[8],还可应用于鼓膜穿孔的修复[29]、鼻中隔穿孔的修复[30],均取得满意疗效。

由于异种(猪)脱细胞真皮基质及异体脱细胞真皮基质都属于去抗原的组织代用品,理论上说,凡能用异体脱细胞真皮基质移植解决的问题,应该都可用异种(猪)脱细胞真皮基质去完成,且由于其来源方便,价格相对低廉,不会具有传染疾病的威胁,从而展示了其更为广阔的应用前景。

异种(猪)脱细胞真皮基质同异体脱细胞真皮基质一样,只能作为软组织缺损的修复材料,术后有一定程度的吸收,且应用于临床的时间还不长,远期效果、并发症、更深层的免疫学反应等尚有待今后进一步观察及研究。

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