8---住院按床日付费的具体应用--7页

▫ ——医疗机构内部控费的自我约束机制是否建立； ▫ ——是否有延长住院床日、降低服务质量、推诿严重
病人和外转增加的情况； ▫ ——新农合经办部门、医疗机构和农民接受情况，收
益情况，满意度是否提高； ▫ ——关注存在的问题和出现的新问题是什么？
谢谢
1）考核主体：县合管办为主体，乡合管办配合 2）考核对象：全县开展住院的定点医疗机构均作为按床日
付费制度的考核对象 3）考核内容：新农合管理、医疗行为规范、费用控制效果
、医疗质量和病人满意五个方面 4）考核形式：经常性考核和重点考核相结合的办法，通过
实地查访和病历抽查的方式进行考核。 5）考核周期：每月通过抽查部分病历进行月考核，每季度
一、主要业务实现环节
（一）划分机构的费用等级 （二）对住院病人进行分类 （三）对住院过程进行分段 （四）确定分段费用的标准 （五）结报与结算方法途径 （六）监测分析与报表统计
疾病分类 机构分级
•抽取病历， 分机构统计 次均住院费 用、住院床 日和每日诊 疗费用明细
近2-3年县 乡两级住院 病历，县级 30%，乡级
对所抽取的样本病历，每个病历所属病种以出院诊断 为准，所有疾病诊断必须要符合国家疾病分类标准。根据 不同疾病特征并参考医学专家意见，对住院病种进行分类 。具体疾病分类的数量可根据各疾病类别次均医药费用之 间的差别情况来确定。若次均费用差别较大，为了确保支 付标准的准确性，应对某些病种进行单独统计分析。例如 可将住院疾病分为危急重症病人、非危急重症病人、择期 手术病人和儿科病人四大类或结合科室设置分为几个疾病 大类 。
二、方案制定与监督考核评价
1、制定实施方案
一个完整的支付方式制度改革实施方案应包 括以下几个要点：
1）概念、原则和主要目标 这一部分是对整个支付方式改革基本情况的 介绍。首先应在方案中明确所选支付方式的概念， 并在阐明概念后确定所选支付方式改革模式下应 遵循的一些主要原则，以及预期想达到的支付方 式改革的主要目标。 2）医疗机构分级、疾病分类和分组 此部分应具体介绍医疗机构分级的依据、疾病 分类和分组的办法、原则和主要结果等。

上海市医疗保险局关于2007年本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市医疗保险局关于2007年本市精神病防治机构住院医疗保险费用按床日付费结算办法的通知各精神病防治机构：为了进一步完善本市医保支付费用预算管理，2007年本市精神病防治机构住院医保费用继续实施按床日付费结算，现将有关事项通知如下。

一、适用范围㈠对象：本市医疗保险定点精神病防治机构及其联合病房（三医联动综合改革试行社区卫生服务中心医保费用预付的试点医疗机构除外）。

㈡时间：2007年1月1日到2007年12月31日。

㈢项目：在上述医疗机构发生的住院医保费用。

二、床日费标准2007年住院床日费标准在各医疗机构2006年标准基础上适当调增，市精神卫生中心调增6元，区县精神卫生中心调增3元，联合病房调增2元，民政部门精神病院和精神康复院调增1元。

具体床日费标准见附件一。

三、总床日上限2007年总床日上限以各医疗机构2006年指标为基数，按下述办法核算后确定：㈠ 2006年医疗机构申报住院天数在2006年指标105%以内的，2007年总床日上限为2006年医疗机构申报住院天数。

㈡ 2006年医疗机构申报住院天数在2006年指标105-120％之间的，在105-120%之间的医疗机构申报住院天数按50％的比例计入2007年总床日上限。

㈢ 2006年医疗机构申报住院天数在2006年指标120%以上的，120%以上的医疗机构申报住院天数不再计入2007年总床日上限。

2007年各精神病防治机构总床日上限指标见附件二。

四、医保支付㈠医保支付2007年各精神病防治机构住院医疗保险支付预算经费按2007年核准床日费、核准总床日和医保支付比例计算后核定，核定医保支付费用不超过医疗机构申报支付费用的110%。

病患住院开销明细清单
1. 住院费
- 病房类型：普通病房/重症病房/VIP病房等
- 床位费：按天计费，一般包括基础护理、病房使用等费用
2. 医疗费
- 诊断费：包括挂号费、检查费（如血液、尿液、影像学检查等）
- 治疗费：包括药物治疗、物理治疗、康复治疗等
- 手术费：手术类型及难度不同，费用也会有所差异
3. 药物费
- 处方药：根据医生的处方购买，包括口服药、注射剂等
- 非处方药：如营养品、生活用品等
4. 材料费
- 耗材：如输液器、注射针、绷带等
- 器材：如呼吸机、心电监护仪等
5. 护理费
- 基础护理：包括床位整理、换药、观察病情等
- 专业护理：如特级护理、一级护理等，费用较高
6. 交通费
- 患者及家属往返医院的车费、地铁票等
- 救护车费用：如有需要，将患者从家中送往医院的救护车费用
7. 餐费
- 患者及家属在医院的餐饮费用
8. 其他费用
- 陪护床费用：部分医院提供陪护床，需额外收费
- 医院杂费：如开水费、病历本费等
请注意，以上费用仅供参考，实际费用可能会有所不同。

建议患者在住院前向所在医院咨询具体费用项目及金额，以便做好经济准备。

同时，根据我国相关政策，部分费用可能可以通过医疗保险报销，具体报销比例和范围请咨询当地医疗保险部门。

医疗医保从业资格考试试题一、选择题（每小题1.5分，20小题，共 30分）1.以欺诈手段骗取医保基金支出的，（）。

[单选题]A.处骗取金额1倍的罚款，加处10%~30%违约金；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

B.处骗取金额2倍以上、5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(正确答案)C.处骗取金额2倍以上、5倍以下的罚款；情节特别严重的，处5倍以上的罚款，但原则上不超过10倍；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

D.由医保经办机构处骗取金额1倍的罚款，并根据骗取金额的大小加处10%~30%违约金；情节特别严重的，由医保行政主管部门决定具体处罚倍数，但原则上不超过10倍。

2.对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由统筹地区人民政府根据（）科学确定，避免过度保障。

[单选题]A.经济社会发展水平B.医疗救助基金筹资情况(正确答案)C.医院发展需求D.人民健康需求3.统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展（）的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

[单选题]A.门诊治疗B.住院治疗C.特殊疾病治疗D.医疗救助服务(正确答案)4.新生儿出生（）内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

[单选题]A.70天B.75天C.90天(正确答案)D.80天5.门诊费用报销需提供的材料不包括（）。

[单选题]A.医保电子凭证B.门诊费用清单C.医院收费票据D.出院小结(正确答案)6.医疗机构申请医保定点，如果弄虚作假，几年不得再申请？（） [单选题]A.1年内B.2年内C.3年内(正确答案)D.4年内7.国务院医疗保障行政部门建立完善基本医疗保险用药动态调整机制，原则上多久调整一次。

（） [单选题]A.1年(正确答案)B.2年C.3年D.5年8.《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》指出：以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到（）以上。