按床日付费

（二）兴安盟扎赉特旗新型农村合作医疗保险支付方式改革1、兴安盟扎赉特旗概况扎赉特旗位于自治区东北部，地处大兴安岭南麓向松嫩平原延伸的过渡地带，位于黑龙江、吉林、内蒙古三省区交界处。

全旗面积11155平方公里，辖7个镇、3个乡、3个苏木和1个乡级国营种畜场，194个嘎查村、684个自然屯，总人口39.5万人，其中，蒙古族16.7万人，占全旗总人口的42%。

2011年，全旗地区生产总值实现58.1亿元，三次产业结构比为47：21：32，固定资产投资达42.6亿元，地方财政收入实现1.58亿元，社会消费品零售总额达到17亿元，城镇居民人均可支配收入和农牧民人均纯收入分别达到12299元和4236元。

2、扎赉特旗新型农村合作医疗支付方式改革实施方案为了深入贯彻落实《内蒙古自治区深化医药卫生体制改革改革近期重点实施方案（2009-2011）》以及兴安盟卫生局《关于开展五项试点工作的通知》等文件精神，扎赉特旗作为兴安盟新农合支付方式改革试点旗县之一，制定出台了《扎赉特旗农村牧区合作医疗门诊统筹总额预付办法》和《扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费办法》，并于2010年11月开始实施。

兴安盟卫生局制定出台了《兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准》，并于2012年10月20日开始执行。

《扎赉特旗农村牧区合作医疗门诊统筹总额预付办法》中规定门诊统筹与住院大病统筹基金分配在总基金中提取风险金3%，再按门诊统筹与住院大病统筹2:8进行分配，即门诊统筹占20%。

根据对乡级定点医疗机构近三年门诊就诊人次及总费用进行统计，去掉不合理的费用，确定出各地方的服务能力，同时以各地参合人数为基数，再用服务能力进行平衡调整，最终确定各定点医疗机构门诊统筹基金数额，并依据这个基金数额，对定点医疗机构预拨10%作为周转金，全年实行总额包干，超预算费用由定点医疗机构承担。

门诊统筹不设起付线，补偿比例为50%，封顶线为每人每年100元，家庭成员可共同使用。

《扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费办法》中规定疾病补偿支付标准（见表1）。

表1扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费标准备注：1、如需手术的，手术费、术处费（麻醉费）用另计；2、需要输血的，输血费另计；3、需要特殊材料（体内放置）的（国产），按自治区规定比例另行记价。

《兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准》中规定单病种最高限额的病种为正常分娩、剖宫产、单纯性阑尾炎、疝气修补术和子宫肌瘤。

表2兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准医疗机构正常分娩剖宫产单纯性阑尾炎疝气修补术子宫肌瘤县级医疗机构1500 3000 2000 2000 4500 苏木乡镇卫生院850 2300 900 1200 16003、效果分析（1）农牧民受益情况第一，新农合基金支出逐年增加，补偿人次逐年上升。

由表3可以看到，2010-2012年扎赉特旗新农合统筹基金支出呈逐年递增的趋势，由2010年的3397.3万元增至2012年的5003.52万元。

其中门诊和住院补偿费用也逐年递增。

表3 2008-2012年扎赉特旗新农合基金支出情况（单位：万元）指标2008 2009 2010 2011 2012* 统筹基金总支出——3397.3 5593.7 5003.52 门诊补偿总费用——95.2 933.4 701.73 住院补偿总费用——1236.45 1656.17 1598.64*注：2012年数据截止到2012年11月从新型农村合作医疗的报销人次看，门诊报销人次从2010年的171718人增至2011年的224009人。

而住院报销人次由2010年的12367人增至2011年的14055人（见表4）。

表4 2008-2012年扎赉特旗新农合报销人次情况（单位：人次）指标2008 2009 2010 2011 2012* 门诊报销人次——171718 224009 151533 住院报销人次——12367 14055 10362 转诊人次——6663 8053 10220*注：2012年数据截止到2012年11月第二，个人自付比例不断下降。

从个人负担水平来看，门诊费用个人自付比例由2010年的58.12%下降到2012年的50.07%，住院费用个人自付比例由2010年的47.12%下降到2012年的30.33%，个人负担水平明显降低（见表5）。

表5 扎赉特旗新农合报销自付比例情况（单位：百分比）指标2008 2009 2010 2011 2012* 门诊个人自付比例——58.12 50.18 50.07住院个人自付比例——47.12 34.03 30.33（2）费用控制情况第一，人均门诊费用降低，补偿水平提高。

2010年11月扎赉特旗在乡镇定点医疗机构开展了门诊统筹总额预付。

由表6可以看到，实施门诊统筹总额预付后，乡镇定点医疗机构的人均门诊费用得到了很好的控制，由2011年的54.24元降至2012年的53.70元。

而人均门诊补偿费用由2011年的22.51元增至2012年27.42元。

表6 乡级定点医疗机构人均门诊费用及补偿费用情况（单位：元）指标2011年2012年* 人均门诊费用54.24 53.70 人均门诊补偿费用22.51 27.42注：2012年数据截止到2012年10月第二，单张处方用药数有所减少，单张处方药品金额明显降低2010年11月扎赉特旗正式开始实施门诊统筹付费，本研究随机抽取了扎赉特旗巴彦高勒镇中心卫生院2011年4月-5月和9月-11月和2012年4月-5月和9月-11月各30张处方进行分析。

由表7可以看到，处方平均药品种数由2.33种降至2种，其已经达到了世界卫生组织（WHO）制定的发展中国家医疗机构门诊药物合理利用标准（平均处方用药品种数1.6-2.8种）。

处方平均药品费由67.77元降至35.04元，降幅约为48%。

这再一次证明了门诊统筹付费在乡级定点医疗机构门诊费用的控制方面起到了积极的作用。

表7 巴彦高勒中心卫生院处方分析情况处方平均药品种数（种）处方平均药品费（元）2011年 2.33 67.772012年 2 35.04第三，住院天数明显下降，住院费用得到明显控制由于2010年10月扎赉特旗开始实施按床日付费的支付方式改革，本研究分析了2011年和2012年扎赉特旗人民医院住院平均天数及住院费用和2010年和2011年乡镇卫生院住院费用等情况。

由表8可以看到，扎赉特旗人民医院患者的平均住院天数由2011年的9.41天降至2012年的7.29天，降低幅度为2.12天。

根据第四次国家卫生服务调查可知，农村地区住院患者平均住院天数为10.1天，扎赉特旗人民医院住院患者平均住院天数明显低于全国平均水平。

人均住院费用由2011年的2462.55元增至2012年的2749.15元，增幅约为11.6%。

根据《2011年内蒙古自治区卫生事业发展情况简报》来看，2010年内蒙古地区人均住院费用为4583.99元，而2011年人均住院费用为5276.95元，增幅约为15.1%。

对比扎赉特旗人民医院人均住院费用11.6%的增长率，可见按床日付费的支付方式在控制医疗费用增长方面起到了一定的作用。

表8 2011年和2012年扎赉特旗人民医院住院天数及费用等情况平均住院天数（天）人均住院费用（元）人均报销金额（元）人均报销比例（%）2011年9.41 2462.55 1468.2 59.62 2012年7.29 2740.15 1640.16 59.86由表9可以看到，乡镇卫生院在实施按床日付费之后，住院总费用由2010年的656.00万元降至2011年的545.05万元。

但是住院人次由4144人次增至5539人次，增幅约为33.6%，造成住院人数增加的原因可能有两个：一是由于按床日付费改革后，提高了农民住院的实际报销比例，农民的住院医疗需求得到释放，二是平均住院天数的缩短，加快了医院病床的周转。

人均住院费用由2010年的1583元降至2011年的984元，降幅约为37.8%。

这说明乡镇卫生院在实施了按床日付费后住院费用的增长得到了有效控制。

表9 乡镇卫生院住院总费用及人均住院费用情况住院总费用（万元）住院人次（人次）人均住院费用（元）2010年656.00 4144 15832011年545.04 5539 984另外，扎赉特旗2012年开始实施单病种付费的支付方式改革，本研究按照国际疾病分类法（ICD-10），随机抽取了扎赉特旗人民医院2011年和2012年各15份单纯性阑尾炎的病历进行分析。

由表10可以看到，单病种付费的支付方式改革后，扎赉特旗人民医院单纯性阑尾炎的治疗费用由2100.23降至1863.27，降幅为236.96元。

根据《兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准》中规定的县级医疗机构单纯性阑尾炎的最高限额为2000元，随机抽取的15份病例中只有两份病例超出最高金额，其分别超出4.87元和54.92元，但15份病例的平均金额低于最高限额。

这表明单病种最高限额付费有效的控制了住院费用的上涨。

但通过访谈了解到，现在很少有单纯性阑尾炎，尤其对于老人和孩子有较多合并症，其手术难度较大。

表10 扎赉特旗人民医院单纯性阑尾炎病例分析情况序号2011年2012年1 2087.06 1762.982 1700.31 1679.43 2117.39 1951.674 1960.91 1960.815 1956.7 1939.056 1854.06 1471.187 3094.61 1975.288 1919.88 1765.269 1431.61 2004.8710 1931.42 1847.7611 1956.39 2054.9212 3048.56 1836.2113 2063.4 1950.614 1595.48 1884.4415 2785.67 1864.66平均2100.23 1863.27（三）按床日付费中危急重症疾病和手术疾病的支付标准给医疗机构留有缺口在按床日付费实施过程中,非危急重症疾病和儿科疾病所有费用都包含在了床日付费标准中,因此对非危急重症疾病和儿科疾病的费用控制比较严格。

但对于危急重症和手术,仅对治疗费、床位费、检查费等常规费用进行了控制,而对手术费、输血费、麻醉费和特殊材料费等另外计算,实行按项目付费的形式,可能使得医疗机构在手术费、输血费和麻醉费等项目上进行诱导,或者没有采取控制措施,导致了住院费用的上涨。

危急重症疾病和手术疾病的规定支付费用和实际发生费用之间差异较大,也可能是这个原因造成的。