查房时间：2017-1-08
查房内容：子宫肌瘤
查房主持人：张玲老师
参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛
梁璐，赵湘，周薇，庹迁，黄珊
所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄：39，床位：37,
病案号：00915999，诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 ㈠查房目的：（带教老师：张玲）
㈡病历汇报：（责任护生：侯思米）
1.一般情况：患者女性，39岁，已婚；汉族；职业：无业人员
2.主诉：子宫肌瘤剥除术后4+年，经量增多半年
3.入院诊断：1.子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？
4.现病史：患者于4年前出现月经量增多，10片/天卫生巾，为鲜红色，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，因“多发性子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”(具体不详)。
术后月经量恢复到7-8片/天，复查B超示有少量子宫小肌瘤。
患者于半年前无明显诱因出现经量增多，卫生巾用量由原来的7-8片/天增至10片/天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等
不适。
2016年11月08日就诊于南华大学附属第二医院，行盆腔B 超示:子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约41.5*32.8mm大小；血常规: 红细胞:4.39x10’12/L、血红蛋白:79g/L;建议定期复查。
于2016年12月7日南华大学附属第二医院就诊，行盆腔B超示“子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm”，2016年12月8日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示(金城检验1661852):(宫腔)分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变:肿标:正常、现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。
自发病以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小便情况可。
5.既往史：既往体质一般，2003年行“双侧输卵管结扎术”:2012年因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”，住院期间因贫血有输血史，输血量越200ml(具体不详);否认肝炎、结核、伤寒病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
6.个人史：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。
月经史:(12岁)7-8天/28-29天，末次月经:2016年12月14日月经周期规律，月经量多，颜色正常，有血块，无痛经。
7.婚育史：21岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，G4P3L3，均为平产，
无产后出血、产褥感染史。
8.家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
9.体格检查：体温：36.0℃，脉搏：100次／ｍｉｎ，呼吸：20次／ｍｉｎ，血压：120/76ｍｍＨｇ，发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢浓，乳突无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动副鼻窦区无压痛，唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。
劲软无抵抗，无劲静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝劲静脉回流征阴性。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内０.５ｃｍ，未触及震颤，心界无扩大，心率100次／ｍｉｎ，律齐心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部平，下腹部可见一条长约5CM的纵行陈旧性疤痕，一长约3CM的横行陈旧性疤痕，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝，脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音４－５次／ｎｉｍ。
脊柱无畸形，活动自如，关节无
红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。
四肢肌力，肌张力正常。
双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性，肛门，外生殖器外观正常。
10.专科检查：外阴发育正常，患者月经未干净，未行内诊。
11.实验室检查及其他特殊检查：2016-11-08 南华大学附属第二医院盆腔B超示：子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为41.5*32.8mm大小；血常规:红细胞：4.39x10^12/L、血红蛋白：79g/L
2016-12-07 南华大学附属第二医院盆腔B超示：子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm。
2016-12-07 南华大学附属第二医院心电图：正常心电图。
2016-12-07 南华大学附属第二医院血常规：红细胞：4.68x10^12/L、血红蛋白：87g/L
2016-12-08 吴烦门诊送长沙金域医检验所：肿瘤标志物:正常；诊刮病检示（金域检验1661852）:（宫腔）分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变。
12.主要治疗及护理过程
2016-12-23 在全麻插管腹腔镜下行子宫次全切术+左侧输卵管切除
术+肠粘连盆腔粘连松解术，现安返病房，术后生命体征平稳，腹部伤口无渗血导尿管及盆腔引流管通畅，接镇痛泵于床头妥善固定，术后予持续吸氧、心电监护。
2016-12-24 术后第一天，患者述腹部切口疼痛，尚可忍受，感轻度恶心，无明显腹胀，精神，睡眠一般，进少量半流质饮食，尿管通畅，尿色清亮，肛门未排气排便。
体查：四测正常，心肺听诊无异常，腹平软，轻压痛，腹部伤口对和可，伤口无血性渗出液。
2016-12-25~26 遵医嘱停导尿管，患者生命体征平稳。
2016-12-27~31 患者生命体征平稳，伤口无血性渗出液。
㈢查房指导：（下病房行体格检查：）
㈣回示教室：提出护理诊断，相关因素，护理目标，护理措施，效果评价
1.术前：术前一日告诉患者及家属手术方式和手术部位，术前一
晚禁食禁饮。
遵医嘱给患者做皮试，并测血型，交叉配血，备皮，做阴道灌洗，发放手术服。
①焦虑：与担心心疾病术后有关
护理目标：患者焦虑情绪较前缓解
护理措施：耐心倾听病人主诉，缓解病人焦虑情绪，使病人确
信子宫肌瘤是良性肿瘤，消除不必要的顾虑，使患者增强康复
信心
护理评价：患者焦虑情绪较前缓解
②知识缺乏：缺乏子宫肌瘤方面的知识及术后相关知识
护理目标：使病人充分了解子宫肌瘤方面的知识及术后相关知识
护理措施：详细评估患者所具备子宫肌瘤的知识，及错误的观念。
见解有关疾病的知识，纠正其错误认识。
护理评价：患者能很好的配合手术前后的工作
2.术后
①疼痛：与手术切口有关
护理目标：住院期间，患者疼痛得到缓解
护理措施：给予患者心理护理，告知患者及家属术后伤口疼痛是正常现象，查看镇疼泵是否通畅，告知患者及家属镇疼泵的正确使用方法必要时遵医嘱给予止疼药物
护理评价：患者住院期间疼痛减轻。
②有尿路感染的危险：与术后留置导尿管有关
护理目标：预防导尿管相关感染
护理措施：术后留置导尿管，每天给予会阴抹洗及尿道口护理
2次，保持会阴部清洁，干燥，嘱患者多饮水，增加尿量，遵医嘱合理使用抗生素预防感染
护理评价：患者住院期间未发生尿路感染
③有皮肤完整性受损的危险：与患者术后长期卧床有关
护理目标：术后患者皮肤未出现破损
护理措施：指导患者翻身，24小时内可以在床上活动，24小时后可下床活动。
嘱患者家属给患者进行按摩，防止下肢深静脉血栓的形成，促进血液循环
护理评价：术后患者皮肤未发生破损
④体温过高：与术后炎症吸收有关
护理目标：患者体温维持在正常水平
护理措施：用冰袋冷敷额头，腋窝下，如降温无效可注射退烧药。
护理评价：患者体温正常。
㈤提问，讨论
㈥归纳总结（带教老师：张玲）
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㈧（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分
收获，努力就一定可以获得应有的回报）㈨。
