浙江省医院等级评审标准的修订共55页

浙江省卫生厅关于印发浙江省乡镇卫生院等级评审办法(试行)的通知文章属性•【制定机关】浙江省卫生厅•【公布日期】2013.11.25•【字号】浙卫发[2013]274号•【施行日期】2013.11.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文浙江省卫生厅关于印发浙江省乡镇卫生院等级评审办法（试行）的通知（浙卫发[2013]274号）各市、县（市、区）卫生局：为进一步健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构内涵建设，提升乡镇卫生院服务能力，根据我厅《2013年全省基层卫生工作要点》精神，自2013年起，在全省范围内组织开展乡镇卫生院等级评审工作。

现将《浙江省乡镇卫生院等级评审办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

浙江省卫生厅2013年11月25日浙江省乡镇卫生院等级评审办法（试行）一、评审目的意义为进一步深化医药卫生体制改革，加强基层医疗卫生服务体系建设，促进乡镇卫生院的标准化建设和规范化管理，建立和实行乡镇卫生院评审制度。

通过开展乡镇卫生院等级评审，提高乡镇卫生院的服务质量和技术水平，促进卫生人才队伍建设，优化就医环境，规范执业行为，充分发挥乡镇卫生院医疗、预防、保健、康复等综合服务功能，提高群众满意度。

二、评审原则（一）按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则。

（二）将乡镇卫生院等级评审工作与推进基层卫生综合改革紧密结合，与满足农村居民医疗卫生服务需求相结合，共同促进，共同发展。

（三）将周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作健康有序发展。

三、评审范围和周期经卫生行政部门批准执业的乡镇卫生院均可参加评审。

第一周期从2013年开始，3年一个周期。

医务人员少于10名的乡镇卫生院暂不参加评审。

四、评审标准《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》（详见附件2）主要依据《乡镇卫生院管理办法（试行）》、《乡镇卫生院建设标准》、《浙江省基本公共卫生服务规范（2013版）》等文件制定。

浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 浙江省卫生厅关于印发浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法的通知（浙卫发[2010]250号）为进一步加强对医疗机构等级评审专家的管理，保证医疗机构等级评审活动的公平、公正，提高医疗机构等级评审工作质量，根据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，我厅制订了《浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年十月二十二日浙江省医疗机构等级评审专家库管理办法第一条为进一步规范对医疗机构等级评审专家的管理，保证医疗机构等级评审活动的公平、公正、有效，提高医疗机构等级评审工作质量，根据《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定本办法。

第二条本办法适用于医疗机构等级评审专家的资格认定、专家库的组建和管理。

第三条专家库分为省级专家库和市级专家库。

省级专家库由省级卫生行政部门负责组建和日常管理，市级专家库由市级卫生行政部门负责组建和日常管理。

专家库的组建活动应对外公开，接受公众监督。

第四条省级专家库主要包括综合医院评审专家、中医（包括中西医结合、中医专科）医院评审专家、妇幼保健机构（包括妇女、儿童医院）评审专家及其他专科医院评审专家四类。

市级专家库由市级卫生行政部门负责分类组建，报省卫生厅备案。

省级专家库和市级专家库的专家可以兼任，各类别专家库之间的专家也可以兼任，实现资源共享。

第五条专家库的组建采取单位推荐的方式，单位推荐的专家应事先征得被推荐人同意。

专家推荐书应存档备查，推荐书应附有符合本办法规定条件的证明材料。

省级专家库的专家在第二周期评定的二级甲等以上医疗机构中推荐。

浙江省医疗机构等级评审管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构管理，进一步完善医疗机构评审制度，促进医疗机构内涵建设，提高管理水平、服务质量和服务能力，确保医疗安全，同时合理利用医疗资源，坚持中西医并重，充分发挥医疗服务体系的整体功能，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，制定本办法。

第二条医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

第三条本省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均可按本办法申请参加评审。

第四条评审按照全行业管理和符合医疗机构设置规划的要求，坚持科学、公正、公平、公开的原则。

第五条医疗机构评审以5年为一个周期，实行动态管理。

新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》3年后方可申请评审。

资源重组后的医疗机构，按各院区或分支机构独立申请评审。

第六条医疗机构等级评审工作在卫生行政部门的领导下，由医疗机构等级评审委员会组织实施。

按照政事分开的原则，委托行业协（学）会修订标准、组织培训等工作。

第二章规划与规则第七条医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等和一级医院。

根据浙江省医疗机构设置规划的要求，三级甲等、三级乙等、二级甲等综合医院按1：2：4比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等中医医院按1：3：5比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等妇幼保健机构按1：2：3比例原则设置；二级乙等及以下医疗机构暂不定比例。

原政府举办的一级医院逐步转型为社区卫生服务中心，不再进行评审。

民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审。

周期评审完成后，在三级甲等综合医院中推荐三家医院作为“三级特等”综合医院创建单位；在三级甲等中医医院中推荐一家医院作为“三级特等”中医医院创建单位，在三级甲等中西医结合医院中推荐一家医院作为“三级特等”中西医结合医院创建单位；在三级甲等妇幼保健院中推荐两家妇幼保健院作为“三级特等”妇幼保健院创建单位。

浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 浙江省卫生厅办公室关于开展医院等级评审“回头看”检查的通知（浙卫办医[2013]21号）各市卫生局，省级医疗单位：根据《浙江省卫生厅关于2012年度全省医疗单位医药费用控制情况的通报》（浙卫发〔2013〕148号）要求，我厅将对2012年未达到预定控费目标的医院进行医疗机构等级评审“回头看”检查，现将有关事宜通知如下：一、对于门诊、住院均次费用增长超过5%和8%的医院，结合医疗机构等级评审“回头看”工作安排，根据分类分级管理要求，进行重点指标复评。

三级医疗机构由我厅组织复评，二级医疗机构由各市卫生局组织复评。

二、我厅拟于11月中旬至12月中旬期间对相关三级医疗机构进行检查，每家医疗机构检查时间1天，检查内容依据我省医疗机构等级评审标准，重点检查医药费用控制、医疗安全、医疗质量等。

医疗费用控制指标以2012年底各医疗机构医药费用数据和同级卫生行政管理部门下达的控制指标为基数。

具体时间及行程另行通知。

三、请各市卫生局根据文件要求，对辖区内相应二级医疗机构组织检查，并于年底前将检查结果分别上报我厅第一、第二、第三评审办公室。

四、按照《浙江省卫生厅进一步加强医疗机构医药费用控制的意见》（浙卫发〔2012〕250号）精神，2013年将继续执行严格费用控制政策，控制指标以2012年底各医疗机构医药费用数据为基数，严格控制医药费用不合理增长，保障人民群众的切身利益。

联系人：黄丽佳电话：*************传真：*************浙江省卫生厅办公室2013年10月21日——结束——。

二、(四）医疗制度管理４0分扣分分,得分分二、（五)医疗技术水平 14０分扣分分，得分浙江省精神卫生医疗机构技术标准考核说明评审机构: 评审等级: 级等一、评价标准1.临床医疗技术水平范围要求1)各级医院必须完成规定范围内的必备项目。

2)普通精神科作为必查重点专科。

３）三级甲等医院查３个重点专科（90分）,２个一般专科(50分),三级乙等医院查2个重点专科(8０分）3个一般专科（60分）。

4）二级甲等医院查２0个重点专科项目（８０分），查30个一般专科项目(60分）；二级乙等医院查1０个重点专科项目(50分）。

查30个一般专科项目(9０分）。

2.各项目开展要求1)所有达标项目必须持续开展半年以上。

２）各技术项目完成的主要负责人须是本院医务人员。

３)每项技术病例不少于５例,门诊住院病例均可。

３．评价方法每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分；部分开展项目(不达标项目）按需开展总项目比例减半扣分;二甲重点专科项目未开展每项扣3分，部分开展每项扣1．5分,一般专科项目未开展每项扣2．5分，部分开展每项扣1.5分;二乙重点专科项目未开展每项扣4分，部分开展每项扣2分,一般项目专科未开展每项扣２.3分,部分开展每项扣1．15分。

二、考核结果：1、普通精神科□一般科室□重点科室考核项目：1—( ）扣分：( ) ２、老年精神疾病科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（）3、心身障碍科□一般科室□重点科室考核项目：1—（ ) 扣分：( )4、心理咨询科□一般科室□重点科室考核项目：1—（) 扣分:( )5、精神医学鉴定科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分:（ )6、康复科（含工疗室) □一般科室□重点科室考核项目:1—( ）扣分:（ )精神科考核：应得分：分, 扣分: 分, 实得分: 分综合科考核：应得分：分，扣分：分, 实得分：分ﻬ二、老年精神疾病科□一般专科□重点专科考核项目:1—( ）六、康复科（含工疗室）一般科室重点科室抽查项目：1—（）ﻬ二级医院技术水平标准：（二级甲等医院重点专科查２0个项目，一般专科查30个项目；二级乙等医院重点专科查１５个项目,一般专科查35个项目）十一、中医科或中西医结合科(可选)应达到普通精神科相应级别标准；应书写中医病历；进行辩证施治；中医和中西医结合治疗精神疾病；重点专科开展中药治疗精神疾病的研究。

浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。

一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率：% （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率：% （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。

技术指标分科检查见表2。

“技术水平”分科考核内容见附件三。

（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。

（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。

表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率：% 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。

一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率： % （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率： %
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。

技术指标分科检查见表2。

“技术水平”分科考核内容见附件三。

（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。

（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。

表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率： % 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。