浙江省等级医院评审解读

浙江省中医医院等级评审要点-医务科1. 简介本文档介绍了浙江省中医医院等级评审的关键要点，重点关注了医务科的评审标准和评价指标。

医务科作为医院的核心部门，对医院的临床医疗质量、医疗技术水平、人员配置等起着重要的决定性作用。

因此，在评审过程中，医务科的表现将直接影响整体评级结果。

2. 医务科评审标准2.1 医务科管理体系医务科管理体系是评估医务科绩效和质量的重要基础，包括以下几个方面的评价要点：•管理机构设置合理，职责明确，并有完善的工作制度和规范；•科室具备合法的执业许可证和医疗许可证；•有明确的质控机制，并进行规范的质控活动；•科室有完善的医疗文件管理制度，包括病历、医嘱、手术记录等；•具备足够的人员数量和合理的结构，确保科室的正常运转。

2.2 临床医疗质量与安全临床医疗质量与安全是医务科评审的重点考核内容，绩效评价主要包括以下要点：•评估医院的手术安全管理，包括手术风险评估、手术过程的规范性、手术并发症的管理等；•确保医疗活动的安全性，如药品使用的合理性、器械消毒灭菌工作的规范性等；•推广和应用临床路径，提高医疗服务的规范性和效果；•积极实施护理病历管理，提高护理质量和效果。

2.3 医疗技术水平医疗技术水平是评价医务科绩效的重要指标，关键考核内容包括：•医疗技术人员的专业素质和资质；•医疗技术设备的完备性和使用情况；•医疗技术水平的提升和科研成果的推广；•医疗技术研究和教育培训的开展情况。

2.4 诊疗规范与效果评价医务科的评审还将对诊疗规范和效果进行评价，主要考核内容包括：•诊疗规范的执行和推广，如合理用药、规范不合理检查和治疗等；•诊疗效果的评价和统计，如手术成功率、治疗效果等；•临床路径的应用和效果评价。

3. 医务科评审指标3.1 管理指标•医务科组织架构是否合理；•是否有明确的绩效考核机制；•是否及时响应投诉和纠纷处理工作；•是否建立了科室内部的学术交流和教育培训机制。

3.2 临床质量指标•手术安全评估指标；•药品使用规范指标；•医疗器械消毒灭菌合格率；•护理病历管理合格率。

浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准是指对浙江省内各级医院进行评审，根据一定的标准和要求，对医院的设施、医疗水平、管理水平等方面进行评定，以确定医院的等级和资质。

首先，浙江省医院等级评审标准对医院的设施条件有着严格的要求。

医院必须具备完善的医疗设备和设施，包括各类诊疗设备、手术设备、医疗床位等，以保障医院能够进行正常的医疗服务和救治工作。

其次，医院的医疗水平也是浙江省医院等级评审的重点内容之一。

医院必须具备一定数量和水平的医疗人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等，以及各类护理人员。

同时，医院的医疗水平也需要符合国家和地方的相关标准和规定，包括医疗技术水平、医疗质量管理等方面。

此外，浙江省医院等级评审标准还对医院的管理水平有着明确的要求。

医院必须建立健全的管理制度和规章制度，包括医院管理组织结构、医院管理人员队伍建设、医院财务管理、医院信息化建设等方面。

同时，医院的服务态度、医患关系、医疗纠纷处理等方面也需要符合相关的管理标准。

最后，浙江省医院等级评审标准还对医院的安全管理、环境卫生、医院文化建设等方面有着具体的要求。

医院必须建立健全的安全管理制度，保障患者和医护人员的安全。

同时，医院的环境卫生和医院文化建设也需要符合相关的标准和要求。

总之，浙江省医院等级评审标准是对医院进行综合评定的重要依据，医院必须严格按照相关标准和要求进行规范管理，以提升医院的整体水平和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

浙江省等级医院评审标准(印刷版)引言为了提高医疗质量、促进医疗卫生事业的发展，浙江省卫生厅制定了《浙江省等级医院评审标准》(印刷版)。

本标准适用于所有的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。

目的本标准的目的在于评估医疗机构的综合实力和运营能力，促进医疗机构长期稳健发展，提高医疗质量和服务水平。

评审内容本标准的评审内容包括以下方面：第一章医疗服务医疗服务是医疗机构最核心的服务项目，包括门诊、住院、急诊、手术、检查、检验、病理、影像等方面。

第二章医疗质量管理医疗质量管理是保障医疗服务质量的基础，包括质量管理体系建设、医疗质量评估、医疗事件报告和处置、医疗纠纷处理等方面。

第三章医疗科研与教育医疗科研和教育是医疗机构长期发展的重要保障，包括科研课题、科技成果推广、学术交流、医学教育等方面。

第四章人才队伍人才队伍是医疗机构的核心资源，包括医疗技术人员、管理人员、护理人员等方面。

第五章信息化建设信息化建设是医疗机构现代化管理的必要手段，包括电子病历、医疗信息管理系统、智能医疗设备等方面。

第六章社会责任医疗机构应具有一定的社会责任意识，包括开展健康宣传、公益慈善、环保节能等方面。

评审标准评审标准是本标准的核心内容，标准中的各项指标是评估医疗机构的重要依据。

评审标准共分为四个等级：甲、乙、丙、丁。

甲等级为最高等级，丁等级为最低等级。

医疗机构应该根据自身的实际情况，选择符合自己等级的标准。

评审程序评审程序包括申报、初审、现场评审、终审等环节。

医疗机构需按照规定的时间和程序进行申报，经过初审合格后，进行现场评审，最后进行终审。

评审结果根据等级分为达标、基本达标、未达标三类。

本标准是促进医疗机构健康发展的重要举措，医疗机构应该积极配合评审工作，并不断完善自身的医疗服务水平和管理水平，为人民群众提供更加优质的医疗服务。

浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准的制定，是为了规范医疗服务质量，提高医院的综合
实力和服务水平，保障患者的权益，促进医院的可持续发展。

在评审标准中，主要包括以下几个方面的内容：
首先，医疗技术水平。

医院的医疗技术水平是评价医院综合实力的重要指标。

医院应该具备一定的医疗技术力量，拥有一支高水平的医疗团队，具备先进的医疗设备和技术手段，能够提供高质量的医疗服务。

其次，医疗质量管理。

医院应建立健全的医疗质量管理体系，加强医疗过程的
管理和控制，提高医疗服务的安全性和有效性。

医院应该注重医疗质量的持续改进，不断提升医疗服务的质量水平。

另外，医院管理水平。

医院应该建立科学合理的管理机制，健全的管理制度和
规范的管理流程，加强对医院各项工作的监督和检查，提高医院的管理效率和管理水平。

此外，医患关系和服务态度。

医院应该加强医患沟通，改善医患关系，提高医
护人员的服务意识和服务态度，为患者提供更加人性化的医疗服务，增强患者的满意度和信任度。

最后，医院的社会责任。

医院应该履行社会责任，积极参与公益事业，推动医
疗卫生事业的发展，为社会健康事业作出积极贡献。

综上所述，浙江省等级医院评审标准的制定，对医院的发展起着重要的指导作用。

医院应该严格按照评审标准要求，不断提升医疗技术水平，加强医疗质量管理，健全医院管理机制，改善医患关系和服务态度，履行社会责任，努力提高医院的整体实力和服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。

浙江省卫生健康委关于印发浙江省医院评审办法的通知文章属性•【制定机关】浙江省卫生健康委员会•【公布日期】2019.11.05•【字号】浙卫发〔2019〕54号•【施行日期】2019.12.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医政医管正文浙江省卫生健康委关于印发浙江省医院评审办法的通知浙卫发〔2019〕54号各市卫生健康委，省级医院：为全面深化医药卫生体制改革，进一步做好医院评审工作，保证医院评审科学开展。

我委制定了《浙江省医院评审办法》。

现印发给你们，请遵照执行。

浙江省卫生健康委2019年11月5日浙江省医院评审办法第一章总则第一条为进一步加强医院管理，不断完善医院评审制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和国家卫生健康行政部门有关规定制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价以确定医院等级的过程。

卫生健康行政部门通过统计学评价、现场评价和社会评价等方式和方法，对医院的党建工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和清廉医院建设等进行综合评价。

本办法所称医院评审包括各级各类医院的评审（下同)，医院评审以5年为一个评审周期，实行动态管理。

第三条医院评审的主要依据是法律、法规、规章和国家及省级卫生健康行政部门制定颁布的规范性文件和标准、诊疗规范。

第四条本省范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审（医共体除外)。

第五条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审；医院设置级别或类别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

浙江省医院等级评审标准—-三类指标目录一、医院服务管理(一）开展预约诊疗服务(二）优化门诊流程，落实便民措施(三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(四)改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理(六）维护患者的合法权益(七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱(三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六)建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八)防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进(一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六)门诊管理与持续改进(七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一)重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进(十四)药事和药物使用管理与持续改进(十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九)医院感染管理与持续改进(二十）介入诊疗质量管理与持续改进(二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三)医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历(案)质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理(三）临床护理管理（四)护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一)应急管理（二）信息与图书管理（三)财务与价格管理(四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -二、患者安全目标）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱- 8 -(三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(四）严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求- 9 -（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生- 10 -（八)防范与减少患者压疮发生(九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理三、医疗质量管理与持续改进(二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理(四）护理质量与安全管理。

一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率：% （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率：% （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。

技术指标分科检查见表2。

“技术水平”分科考核内容见附件三。

（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。

（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。

表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率：% 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。

浙江省综合医院等级评审标准（2010版）恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印2010.11一类指标（否决指标）一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。

二类指标（准入指标）一、综合管理（一）规模与资源张（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新二、质量安全（一）综合质量（三）院感质量（五）临床检验质量（七）病理质量（八）麻醉质量（九）输血质量（十）设备管理二类技术指标检查一、技术指标概述技术指标是二类指标的第三部分。

旨在检查医院的技术水平。

技术指标设置：共提供26个专科的病种、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查。

二、技术指标检查及达标要求具体检查及达标要求见表1。

以三级甲等医院为例，共26个备选专科，医院选择18个专科备查，要求18个专科有16个专科达标，专科达标是指标准中所列的10个病种、操作或手术有8个两年达10例以上。

其中18个备查的专科要求内、外系统均不少于5个。

标准中所列的专科，内科系统包括呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科共8个专科；外科系统包括普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科、肛肠科、烧伤科8个专科；其它包括妇产科、皮肤科、感染科、康复医学科、急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、重症医学科共10个专科。

各个专科检查中，若检查内容包括病种和操作技术，病种和操作技术均要求达到相关例数，否则为不符合。

三、技术指标检查方法检查组在医院病案室、信息系统根据医院准备好的自查资料（例数、病案号等）调取评审前两年相关数据，然后现场逐一核对病历（10例以上）。

若遇到专科无法确认是否符合标准要求时，检查者可现场与标准制定者电话联系，询问相关问题，同时报告检查查组长，经讨论确认后决定是否符合。