慢性非传染性疾病健康管理工作制度

慢性非传染性疾病管理制度一、引言慢性非传染性疾病（NCDs）是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未明确的疾病。

NCDs包括自体免疫性疾病、哮喘等慢性呼吸系统疾病、心脏病、中风、癌症（大部分）、糖尿病、慢性肾病、骨质疏松、阿尔茨海默病、白内障等。

这类疾病在人群中不会传染和传播。

根据世界卫生组织（WHO）2008年资料，全球5700万例死亡病例中，有3600万例由非传染性疾病致死，占全球死亡总人数的60%以上，慢性病（NCDs）已成为全世界的头号杀手。

每年，至少500万人死于烟草使用，约280万死于超重，大约260万的死亡由高胆固醇导致，750万死于高血压。

在2005年死于NCDs的3600万的人中，有一半年龄在70岁以下，且半数为女性。

因此，制定一套完善的，对预防和控制NCDs具有重要意义。

二、慢性非传染性疾病管理制度的主要内容1. 政策法规支持政府应制定相关政策法规，明确慢性非传染性疾病管理的目标、任务和措施，为慢性非传染性疾病管理提供法律依据。

例如，制定《慢性非传染性疾病防治法》，明确各级政府、部门和社会组织的责任，加强对慢性非传染性疾病管理的组织领导。

2. 组织管理体系建立完善的组织管理体系，明确各级政府、部门和社会组织在慢性非传染性疾病管理中的职责。

例如，成立国家、省、市、县四级慢性非传染性疾病管理领导小组，统筹协调各方力量，共同推进慢性非传染性疾病管理工作。

3. 监测评估体系建立健全慢性非传染性疾病监测评估体系，对慢性非传染性疾病发病趋势、危险因素等进行监测，为政策制定和干预措施提供科学依据。

例如，开展慢性病流行病学调查，收集慢性病发病、死亡、危险因素等数据，定期发布慢性病报告。

4. 健康教育与促进加强健康教育与促进，提高公众对慢性非传染性疾病危害的认识，培养健康生活方式。

例如，开展慢性病防治知识宣传，举办慢性病防治讲座，制作慢性病防治宣传资料，利用媒体、网络等渠道进行广泛传播。

慢性病管理实施方案慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

下面给大家带来慢性病管理实施方案，希望大家喜欢！慢性病管理实施方案篇1随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。

我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。

特制定今年慢性病管理计划如下：一、工作目标1、完成20__年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

2、完成20__年12月糖尿病建档数538人。

3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的`健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

一、总则为加强医院慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的组织管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性非传染性疾病防治法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立医院慢病工作领导小组，负责全院慢病防治工作的组织、协调、监督和指导。

2. 医院慢病工作领导小组下设慢病管理办公室，负责日常慢病管理工作，其主要职责如下：（1）制定慢病防治工作计划，并组织实施；（2）组织慢病防治知识宣传和培训；（3）建立慢病监测、报告和预警机制；（4）开展慢病防治科研和交流活动；（5）对慢病防治工作进行考核和评价。

三、慢病防治工作内容1. 慢病监测：对医院慢病发病情况进行监测，掌握慢病发病趋势，为制定防治措施提供依据。

2. 慢病报告：按照国家和地方慢病报告制度，及时、准确、完整地报告慢病病例。

3. 慢病防治知识宣传：通过多种渠道，普及慢病防治知识，提高群众自我保健意识。

4. 慢病干预：针对不同慢病，采取针对性的干预措施，降低发病率、致残率和死亡率。

5. 慢病防治科研：开展慢病防治科研，提高慢病防治技术水平。

6. 慢病防治人员培训：定期组织慢病防治人员培训，提高其业务素质。

四、慢病防治工作要求1. 医院各部门要高度重视慢病防治工作，将其纳入医院工作的重要议事日程。

2. 医院要配备必要的慢病防治设备和人员，确保慢病防治工作顺利开展。

3. 医院要建立健全慢病防治工作制度，明确各部门、各岗位的职责。

4. 医院要加强对慢病防治工作的监督检查，确保各项措施落实到位。

五、考核与奖惩1. 医院慢病工作领导小组对慢病防治工作进行定期考核，考核结果纳入医院年度工作目标考核。

2. 对在慢病防治工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。

3. 对未履行职责、造成不良后果的部门和人员，依法依规追究责任。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院慢病管理办公室负责解释。

一、总则为有效预防和控制慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的发生和流行，提高人民群众健康水平，根据国家卫生健康委员会相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构1.成立医院慢病管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科、护理部、预防保健科等部门负责人为成员，负责医院慢病管理工作的统筹规划、组织实施和监督考核。

2.设立医院慢病管理办公室，负责具体落实慢病管理工作，由预防保健科科长兼任办公室主任，负责日常事务处理。

三、慢病管理职责1.建立慢病防治工作制度，明确各部门、各岗位的职责，确保慢病防治工作有序开展。

2.开展慢病监测和流行病学调查，掌握我院慢病发病情况，为制定防治策略提供依据。

3.加强慢病健康教育，普及慢病防治知识，提高群众健康素养。

4.完善慢病诊疗体系，提高诊疗水平，降低慢病死亡率。

5.加强慢病药物和医疗器械的管理，确保药品和医疗器械的质量和安全。

6.建立健全慢病信息管理系统，实现慢病信息的互联互通。

四、慢病管理措施1.加强慢病防治宣传教育，利用医院网站、微信公众号、宣传栏等平台，普及慢病防治知识。

2.开展慢病筛查，对高风险人群进行早期干预，降低慢病发病率。

3.优化慢病诊疗流程，提高诊疗质量，降低患者就医成本。

4.加强慢病药物和医疗器械的管理，严格执行采购、验收、储存、使用等环节，确保药品和医疗器械的质量和安全。

5.加强慢病信息管理，实现慢病信息的互联互通，提高信息共享程度。

6.开展慢病防治培训，提高医务人员慢病防治能力。

五、监督考核1.定期对各部门、各岗位的慢病防治工作进行监督检查，确保制度落实到位。

2.将慢病防治工作纳入医院年度考核，对表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。

3.对违反制度规定的行为，严肃追究相关责任。

六、附则1.本制度自发布之日起实施。

2.本制度由医院慢病管理办公室负责解释。

3.本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修改。

医院慢病管理细则第一章总则第一条根据《疾病预防控制工作绩效评估标准》和《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》，加强医院慢病管理，保障各项医疗护理工作顺利开展，制定本细则。

第二条本细则适用于医院所有科室及工作人员。

第二章组织机构第三条医院设立医院慢病管理委员会，每年召开慢病管理领导小组会议，讨论慢病管理工作重点，制定下一年度工作目标。

第四条医院慢病管理委员会以院长为主任，以党委书记、各主管副院长为副主任，各有关职能部门负责人及重点业务科室负责人为组员。

委员会负责制定医院慢病防控年度工作计划、工作制度；协调各部门开展慢病防控宣传、教育工作；督导工作开展情况。

委员会下设慢病防控办公室，办公室设在疾病预防控制处，负责具体工作。

第三章医院各部门责任分工第五条疾病预防控制处负责制定全院慢病管理工作计划及慢病日常管理工作，负责建立、健全慢病管理各项工作制度及考评奖惩制度；负责全院慢病管理日常协调督查工作。

第六条党委办公室负责利用液晶屏、医院外网站、刊物等平台宣传防治慢性病常识。

第七条医务处、护理部、院感办、门诊部按照各自职责做好职责范围内的慢病防控工作。

第八条人教处负责全院医务人员慢病防控培训工作。

第九条各临床科室应严格执行慢病管理各项规章制度，完成上级交给的慢病防控临时工作。

第四章35岁及以上首诊患者测血压工作制度第十条门诊科室要把35 岁及以上患者病人首诊测量血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。

第十一条凡35 岁及以上初诊患者未测量血压或未记录者，HIS 系统将进行拦截，不可进行下一步工作。

第十二条门诊医生发现高血压患者，应对患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。

第十三条疾病预防控制处将定期对门诊科室35 岁及以上患者首诊测量血压的落实情况进行督导检查，根据《医院疾控管理考核办法》列入医院考核。

第五章心脑血管疾病及肿瘤上报工作制度第十四条信息中心设专人负责心脑血管疾病及肿瘤信息的收集上报，核查病案信息，对于信息缺失和报告有误的病例信息及时核查、修改并再次报告。

慢性病管理实施方案1为贯彻落实《*中央*关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。

一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水*。

（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的`效果；（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。

健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容（一）工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

（二）工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。

依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。

对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。

对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。

高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

慢病管理办法及制度范本一、总则第一条为了加强慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的管理，提高人民群众的健康水平和生活质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称慢病，是指病程长、发病率高、难以治愈且严重影响人们健康的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤等。

第三条慢病管理应遵循预防为主、防治结合、分类管理、全程干预的原则，建立健全慢病防治体系，提高慢病防治能力。

第四条各级人民政府应当将慢病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，建立健全慢病防治工作协调机制，加大投入，保障慢病管理工作的开展。

第五条卫生健康行政部门负责组织实施慢病防治工作，协调相关部门共同推进慢病管理。

二、组织管理第六条各级卫生健康行政部门应当设立慢病管理办公室，负责本行政区域内的慢病管理工作。

第七条医疗机构应当设立慢病科（室），配备专业的慢病管理人员和医疗设备，开展慢病诊断、治疗、管理和健康教育等工作。

第八条慢病管理应当建立健全慢性病患者档案，实行信息化管理，实现慢性病患者信息的互联互通。

三、预防与干预第九条各级卫生健康行政部门应当开展慢病防治知识的宣传教育，提高公众对慢病的认识和预防意识。

第十条各级卫生健康行政部门应当组织开展慢病高危人群的筛查工作，对筛查出的高危人群实行分类干预。

第十一条医疗机构应当对确诊的慢病患者实行规范化管理，制定个体化的治疗方案，实施治疗和康复指导。

第十二条医疗机构应当加强对慢病患者的健康教育，提高患者的自我管理能力和生活质量。

四、监测与评估第十三条各级卫生健康行政部门应当建立健全慢病监测体系，定期收集、分析慢病发病、死亡等相关数据，为慢病管理提供科学依据。

第十四条医疗机构应当定期对慢病患者进行随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。

第十五条各级卫生健康行政部门应当定期对慢病管理情况进行评估，发现问题及时整改，提高慢病管理效果。

五、保障措施第十六条各级人民政府应当保障慢病管理工作的经费投入，确保慢病管理工作的开展。

学校慢性病防控工作制度范文学校____年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定____年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。

开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。

将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。

通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。

之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡(册)。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

一、总则为了有效预防和控制慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的流行，保障人民群众健康，提高全民健康水平，根据《中华人民共和国公共卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

二、管理目标1. 降低慢病发病率和死亡率，提高慢病防治效果。

2. 提高全民健康素养，增强人民群众的自我保健意识。

3. 建立健全慢病防治体系，提高慢病防治工作水平。

三、管理范围本制度适用于全国范围内的慢病防治工作，包括以下病种：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等。

四、管理职责1. 政府及相关部门职责（1）制定慢病防治政策，将慢病防治纳入国民经济和社会发展规划。

（2）加大财政投入，支持慢病防治工作。

（3）组织开展慢病防治宣传教育，提高全民健康素养。

（4）加强慢病防治队伍建设，提高慢病防治能力。

2. 卫生行政部门职责（1）制定慢病防治规划，组织实施慢病防治工作。

（2）组织开展慢病监测、流行病学调查、风险评估等工作。

（3）制定慢病防治技术规范和操作规程。

（4）加强对慢病防治工作的监督和指导。

3. 医疗机构职责（1）建立健全慢病防治制度，加强慢病防治工作。

（2）提高医务人员慢病防治知识和技能水平。

（3）做好慢病患者的诊疗、康复和健康教育。

（4）加强与社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的协作。

4. 社区卫生服务中心、乡镇卫生院职责（1）做好慢病患者的健康管理，定期开展随访、评估和干预。

（2）组织开展慢病防治宣传教育，提高居民健康素养。

（3）加强与上级医疗机构、疾控机构的沟通协作。

五、慢病防治措施1. 健康教育（1）加强慢病防治知识普及，提高全民健康素养。

（2）开展针对性的健康教育，提高患者自我管理能力。

2. 早期筛查与干预（1）建立健全慢病筛查机制，对高危人群进行早期筛查。

（2）对筛查出的患者进行早期干预，降低疾病风险。

3. 诊疗与康复（1）加强慢病诊疗规范化管理，提高诊疗水平。