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《1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家共识》（2020）要点根据现有流行病学调查结果估计，我国每年数十万家庭因为1型糖尿病（T1DM）妊娠风险增高受到影响。
目前，我国T1DM 患者的血糖控制达标率低，超过20%的患者病程不足5年已出现微血管并发症。
T1DM多数在青少年时期起病，因此大部分患者在到达生育年龄时，糖尿病病程往往超过5年，并可能伴有不同程度的糖尿病并发症。
妊娠是加重T1DM病情及并发症的危险因素。
孕前管理一、孕前咨询T1DM并非妊娠的禁忌证，从父母到子女的遗传率很低，若双亲中1人患T1DM，其子女患病的风险率仅为0.3%～6.2%。
但T1DM孕妇的不良妊娠结局风险（自然流产、畸胎、死胎、围生儿死亡等）却较正常人群高4～10倍。
有效的孕前管理、良好的血糖控制可以显著降低T1DM患者不良母婴结局的风险。
1. 药物使用咨询：T1DM的患者可能合并血压增高、血脂紊乱或者甲状腺功能异常等其他内分泌疾病。
因此，孕前即应停用或调整治疗合并症中可能致畸的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
阿替洛尔在妊娠期使用有胎儿生长受限和低出生体重的风险，因此也不建议使用。
停用他汀类、贝特类、烟酸类等降脂药物。
如需服用抗抑郁药物，则需听取精神科医师的建议。
如合并其他慢性病，建议到其他相关学科就诊。
2. 血糖控制目标：一般而言，推荐孕前HbA1c的目标值是6.0%～6.5%。
如没有明显低血糖的发生，则理想的HbA1c控制目标是<6.0%，如果出现低血糖的情况，HbA1c控制目标可放宽到<7.0%。
当HbA1c>10.0% 时，暂不建议妊娠。
对于T1DM患者，孕前空腹血糖推荐值为5～7mmol/L，餐前血糖推荐值为4～7mmol/L。
2. 并发症及合并症筛查：应对孕前T1DM的女性加强糖尿病并发症筛查。
（1）视网膜病变：（2）糖尿病肾病：（3）心血管并发症：（4）甲状腺疾病：4. 孕前维生素补充及碘营养：所有计划妊娠的女性，孕前均需每日口服叶酸至少400μg 直至孕3个月，以减少胎儿神经管畸形的风险。
2020最新产科快速康复临床路径专家共识(完整版)孕妇在孕期应加强体育锻炼,保持适度的运动量,提高身体素质。
同时,孕妇应避免过度劳累和情绪波动,保持良好的心态。
1.3 孕妇应注意饮食营养,合理搭配膳食,保证营养均衡。
同时,孕妇应避免过量食用高热量、高脂肪、高糖分的食物,以避免妊娠期糖尿病等疾病的发生。
1.4 孕妇应定期进行产前检查,及时发现和治疗孕期并发症,保障母婴健康。
对于正常分娩及择期剖宫产的孕产妇,在围分娩期应按照ERAD临床路径实施。
具体措施如下:2.1 分娩方式的选择应根据孕妇和胎儿的情况,医生应进行充分的风险评估,并与孕妇进行充分的沟通,共同决定分娩方式。
2.2 分娩前应进行适当的饮食控制和肠道准备,以减少分娩中的腹胀和胃肠道不适。
2.3 分娩前应进行足够的宣教和心理疏导,减少孕妇的紧张和恐惧感,促进分娩的顺利进行。
2.4 分娩中应根据孕妇的疼痛程度和分娩进展情况,合理使用镇痛药物和助产器械,以减轻孕妇的疼痛和加快分娩进程。
2.5 分娩后应及时进行产后护理,包括产后休息、饮食调理、产后恢复体操等,以促进产妇的快速康复。
总之,将ERAD理念应用于围产期的管理,不仅可以促进孕产妇的快速康复,降低并发症的发生率,还可以提高孕产妇的生活质量,促进家庭和谐。
因此,我们应该积极推广ERAD理念,并在产科临床实践中加以实施。
孕期合并症和并发症的规范管理可以降低母胎风险并加速产后康复。
其中，妊娠期贫血与低出生体重、早产、围手术期并发症和死亡率的增加有关，因此应明确贫血原因并及时纠正。
此外，加强妊娠期体重管理也很重要，最佳的妊娠期增重应以孕妇的孕前BMI为基础。
对于孕前BMI<18.5kg/m2或逸25.0kg/m2的孕妇，需要制定个体化孕期营养方案。
在孕期血压监测方面，妊娠期高血压疾病显著增加母胎患病率及剖宫产率，应关注子痫前期高危人群筛查及预防。
糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病也显著增加母胎患病率的风险，孕前及孕期血糖需及时有效地控制在达标水平。
2020年专家共识：产科抗磷脂综合征诊断与处理（完整版）●对于可疑APS 患者，建议同时检测LA、aCL 和anti-β2 GP ⅠAb，以确定血栓形成或产科并发症的风险。
●目前对于标准诊断外的其他aPLs ，不建议常规检测。
●持续中高滴度aPLs，以及LA、aCL、anti-β2 GP ⅠAb 阳性是影响APS 预后的主要因素。
LA 阳性是影响APS 预后的独立危险因素，可用于APS 诊断和风险评估。
●APS 患者有以下情况更易出现不良结局：中高风险的aPLs 谱；合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病；既往血栓形成史和病理妊娠史。
●对于计划妊娠的OAPS 患者，建议每天应用LDA 50~100 mg 并维持整个妊娠期。
对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病、高风险aPLs 谱的OAPS，建议在妊娠前开始应用羟氯喹。
●对于OAPS 患者，在继续应用LDA 的基础上，妊娠后加用LMWH。
LMWH 剂量和妊娠期维持时间应根据患者临床特征进行个体化处理。
●对于常规治疗失败的OAPS，在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹的基础上，在妊娠期间加用小剂量泼尼松（孕早期≤10 mg/d）或同等剂量的糖皮质激素。
●对于NOAPS，建议根据个体化风险（如aPLs 谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用LDA 或联合使用LWMH。
●对于妊娠前或妊娠早期已确诊的OAPS 患者，妊娠期aPLs 抗体滴度变化不作为药物剂量调整或停药的依据。
●关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗，LMWH 应在手术前至少12 h 暂停，并在穿刺后6~12 h 后恢复，以减少出血风险。
●OAPS 并非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39 周计划分娩。
如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，应根据产科指征处理。
抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS）是一种系统性自身免疫疾病，是以血栓形成和/ 或病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies, aPLs）阳性的一组症候群[1]。
P妇产科课件A孕晚期催引产■热而•.1.1燃*而.1燃倒地而•金IP引产的禁忌症1.绝对禁忌症:、(1)孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者。
(2)子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。
⑶完全性及部分性前置胎盘和前置血管。
(4)明显头盆不称,不能经阴道分娩者。
(5)胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。
2.相对禁忌症:⑴臀位(符合阴道分娩条件者)。
(2)羊水过多。
⑶双胎或多胎妊娠。
⑷经产妇：分娩次数25次者。
♦⑹子宫颈癌。
(7)某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。
(8)未经治疗的HIV感染者。
(9)对引产药物过敏者。
(10)生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。
(11)严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。
(12)脐带先露或脐带隐性脱垂。
P引产总则_、基础概念:早期足月产(early term birth):37+0-38周+6分娩;足月产(full term birth):39+0〜40+6周分娩;晚期足月产(late term birth):41+0〜41+6周分娩;过期产(post term birth):>42周分娩意愿选择性引产(无指征引产)：没有孕妇或胎儿医疗指征，孕妇自己有意愿要求引产；引产成功:通过引产最终达到阴道分娩,而不管耗时长短。
P引产总则二、核实孕周:所有孕妇都应在妊娠8~12周行早孕期超声检查，明确胎龄。
妊娠11-13+6周，根据头臀径推算的孕周最准确。
三、强调弓I产的个体化，医务人员应结合患者病情、文化差异、当地医疗资源等，结合患者的个体需求，制定最终的治疗方案。
（决定引产成功的因素：孕妇年龄、体重指数、产次、孕周及宫颈状态）。
四、强调孕期、引产前、弓I产时与孕妇及家属做好沟通，做好引产前告知，告知弓I产失败后的替代方案。
终止妊娠及并发症的防治一. 终止早期妊娠手术及并发症的防治早期妊娠指妊娠≤90天或＜13周。
凡在此范围内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产。
人工流产分为手术流产与药物流产两种方法。
我们先介绍手术流产。
适应症①因避孕失败或不愿妊娠要求终止妊娠而无禁忌症者；②因患某种疾病不宜继续妊娠者；③发现胎儿畸形和遗传性疾病等禁忌症①各种全身疾病的急性期；②生殖器官急性炎症；③全身情况不良，不能胜任手术，如严重贫血、心力衰竭、高血压伴有自觉症状等。
经治疗好转可进行手术。
④术前两次体温超过37.5℃。
术前准备①询问病史；②妇科检查，必要的B超检查；③体格检查和常规化验,合并肝肾疾患时须做肝肾功能检查.手术特点①.身长＜7㎝，体重＜20g，骨骼尚未形成；②宫长＜11㎝; ③胚块在宫腔一侧④可经阴道负压吸引术时注意判断子宫大小和方向，探测宫腔长度是否与月份相符；正确扩张宫颈管：执笔时只须通过内口1-2㎝，不可过深；进出宫腔要关闭吸引管；宫腔＜10㎝用6号，10-12㎝用7号，＞12㎝用8号；负压400-600mmHg; 前位子宫胚囊多附着在前壁，后位子宫胚囊多附着在后壁；每次吸引时间不超过1.5分钟。
吸净标志①宫腔缩小1-3；②. 宫壁硬、粗糙、有沙沙声；③. 检查是否相符合妊娠月份，绒毛与蜕毛1：3-1：4术后注意全身情况、阴道流血；如组织不新鲜，常规抗生素；术后1月不能同房，术后2周血未净、腹疼要复诊。
并发症的预防和处理1. 人流综合征因对子宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经兴奋症状，心动过缓、心率不齐、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状，一般1h即可恢复，如严重可用阿托品0.8-1㎎肌肉或静脉注射，如无效时用异丙肾上腺素1+5%GS静滴，也可用麻黄素，根据心率调整速度。
预防: 主要手术要轻巧，不宜反复吸刮，紧张者给镇静剂。
2. 子宫损伤突然腹疼、脸色苍白、休克考虑穿孔。
如探针穿孔无症状，可用宫缩剂，观察，如未吸，病情稳当7-10天再行人流。
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（完整版）摘要何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母儿风险，甚至发生孕妇或胎儿死亡。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局、提高产科质量、减少医疗纠纷。
中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。
本共识重点关注需要终止妊娠的常见疾病，包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和子宫各个环节。
本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究，并通过3轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论。
妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注的问题，对母儿安全管理极为重要。
终止妊娠时机的争议大，困惑多。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母胎风险，甚至发生孕妇和胎儿死亡［1］。
我国很多地区的新生儿ICU技术水平与发达国家尚有差距，完全引用发达国家的指南和共识可能与中国国情不符。
目前，我国对妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机尚无全面统一的认识。
因此，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合国情的专家共识。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局，提高产科质量，减少医疗纠纷。
产科情况极其复杂，专家共识无论如何详尽，也不可能概括所有的临床情况。
本共识只是提供方向性的建议，个体孕妇何时终止妊娠应根据临床情况和孕妇意愿决定。
当孕妇和胎儿面临生命危险时，例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盘早剥，终止妊娠多是毋庸置疑的。
有些临床情况已被明确认为不是过早分娩的的指征，例如脐带绕颈、单脐动脉及甲状腺疾病等，本共识未包括这些内容。
把终止妊娠时机这个重要问题归纳起来，有利于临床工作。
在制订本共识的过程中，专家们充分考虑了既往发布的指南和共识。
如果终止妊娠时机已经在相关指南或共识中明确指出，本共识即沿用相关标准，保证本共识与现行指南和共识无冲突。
2020年华医网继续教育答案-2129-围产医学领域急危重症孕产妇及新生儿新进展学习班
(一)围产期危重症识别及处理
1、危重孕产妇紧急剖宫产送入手术室时间（）分钟
A、10
B、5[正确答案]
C、30
D、20
E、8
2、引起产后出血最常见的原因是（）
A、产道裂伤
B、胎盘剥离不全
C、宫缩乏力[正确答案]
D、胎盘植入
E、滞产
3、胎盘早剥隐性出血可靠的诊断依据（）
A、腹部超声检查提示血平面
B、腹部有疼痛
C、宫体有一点或全部压痛
D、破膜有血性羊水[正确答案]
E、胎儿有异常心律
4、妊娠期高血压疾病的基本病理生理机制（）
A、小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血[正确答案]
B、营养不良
C、家族遗传
D、子宫螺旋小动脉重铸不足
5、妊娠期高血压疾病治疗的原则（）
A、、镇静、解痉
B、、镇静、解痉，有指征的降压。
1.难治性妊娠并发症的临床处理与适宜技术推广国家1类2.胎心监护的正确判读及产程中相关问题的处理国家I类3.妊娠期血栓栓塞性疾病的诊治进展国家I类4.高危妊娠的诊治进展及母胎医学临床热点国家I类5.早产预防与处理国家I类6.高龄妇女围孕期的管理国家I类7.妊娠合并心脏病的管理国家I类8.胎儿先心病的筛查和管理国家I类9.孕期营养干预和体重管理国家I类1、难治性妊娠并发症的临床处理与适宜技术推广一、反复自然流产的临床诊治1、早孕超声测量孕囊差（B ）时，为大孕囊2、关于早孕超声小孕囊的描述，错误的是（E ）3、典型抗磷脂综合征的反复自然流产患者，如何治疗（C ）4、卵巢在形成卵子的过程中，经常会出现染色体分配不均的现象，形成染色体数目异常的卵子，这一类卵子与精子结合，形成染色体（C）的异常胚胎，导致流产5、孕12周时超声测量（A），提示宫颈机能不全二、孕中期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的..1、剖宫产后中期妊娠患者剖宫取胎术中注意事项描述错误的是（B ）2、单纯的前置胎盘，患者病情平稳，妊娠（D ）进行超声检查较为合理，可以区别低置胎盘，减少不必要的检查3、剖宫产后中期妊娠患者引产大出血的止血方式为（E ）A、宫腔填塞4、胎盘植入MRI检查的优势，错误的是（D）5、剖宫产后中期妊娠患者剖宫取胎术后残留胎盘的临床表现为（E ）三、剖宫产子宫瘢痕憩室的临床处理1、（C ）是剖宫产瘢痕憩室诊断金标准2、剖宫产瘢痕憩室的发病因素不包括（E ）3、剖宫产瘢痕憩室-腹腔镜手术的适应症为（D ）4、剖宫产瘢痕憩室非手术者可以妊娠应满足（E ）5、剖宫产瘢痕憩室的宫腔镜下表现描述错误的是（E ）四、妊娠期血小板减少病因分析及围产1、妊娠血小板减少症的特点中有误的是（E）2、以下可导致血小板生成减少的是（D ）3、妊娠期间血小板减少最常见的原因是（A ）4、ITP的治疗中，专家推荐（C）一个疗程的糖皮质激素（泼尼松）治疗为标准的起始治疗5、妊娠早中期血小板<50×10E9/L最常见的原因是（B）2、胎心监护的正确判读及产程中相关问题的处理一、胎心监护的判读和异常监护图分享1、初产妇，孕37周，在做胎心监护时发现胎心率有减速发生，于子宫收缩高峰后出现，下降幅度<50次/分，持续时间长，恢复缓慢。
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(第二部分)前置胎盘合并其他严重并发症时，可在34~35周终止妊娠；否则，可在36~37周终止妊娠（推荐等级：B级）。
前置胎盘是一种威胁孕妇和胎儿生命的严重并发症，常见于多次剖宫产、子宫肌瘤、子宫形态异常等情况。
前置胎盘合并其他严重并发症时，如胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等，应考虑尽早终止妊娠，一般在34~35周为宜。
如果没有其他严重并发症，前置胎盘的孕妇可在36~37周终止妊娠，以减少早产风险。
3）脐带异常：推荐24单一脐动脉伴有其他异常时，可在36~37周终止妊娠（推荐等级：B级）。
单一脐动脉是指胎儿脐带只有一条动脉，而正常情况下应该有两条动脉和一条静脉。
单一脐动脉可伴随其他胎儿畸形、染色体异常等问题。
如果单一脐动脉合并其他异常，如胎儿生长受限、羊水过少等，应考虑在36~37周终止妊娠，以避免胎儿死亡和其他严重后果。
4）胎盘早剥：推荐25胎盘早剥伴有其他严重并发症时，应立即终止妊娠；否则，可在34~35周终止妊娠（推荐等级：B级）。
胎盘早剥是指胎盘过早脱离子宫壁，常见于高血压疾病、胎盘植入异常、多胎妊娠等情况。
如果胎盘早剥合并其他严重并发症，如胎儿窘迫、羊水栓塞等，应立即终止妊娠，以挽救孕妇和胎儿的生命。
如果没有其他严重并发症，胎盘早剥的孕妇可在34~35周终止妊娠，以减少胎儿缺氧和死亡的风险。
胎儿因素：FGR是指胎儿生长迟缓，是导致妊娠不良结局的重要原因之一。
根据胎儿的孕龄和多普勒脐动脉血流情况，制定相应的处理方案。
对于孕24周~27周+6或估测胎儿体重500~1000g的胎儿，如果出现明确的多普勒脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向），应告知不良预后。
如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。
对于孕28周~31周+6的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。
2020宫角妊娠诊治专家共识(完整版)宫角妊娠的临床表现与正常妊娠类似，但也有一些特殊表现。
早期可出现不规则流血、腹痛等症状，晚期则可出现宫角部疼痛、腹胀、恶心呕吐等症状。
在宫角妊娠破裂后，孕妇可出现急性腹痛、休克等表现，需要及时就诊。
4诊断宫角妊娠的诊断主要依靠超声检查。
在超声检查中，可见孕囊位于子宫角部，孕囊外形不规则，边缘模糊，孕囊内无胎芽或胎芽发育不良。
同时，需要排除其他异位妊娠和子宫畸形。
5治疗对于宫角妊娠，治疗方法包括手术治疗和药物治疗。
手术治疗包括子宫切除术、宫角切除术、宫角切口修补术等，药物治疗包括甲状腺素、甲氧苄啶等。
在治疗中，需根据患者年龄、孕周、病情等因素进行综合评估和选择治疗方案。
6随访宫角妊娠治疗后需进行随访，包括定期检查妇科、超声等，观察是否有复发或并发症的出现。
同时，也需要注意避免再次怀孕，建议进行避孕措施。
宫角妊娠是一种妊娠并发症，其临床表现主要包括停经、伴有或不伴有流血，以及宫角破裂时的剧烈腹痛和休克症状。
宫角妊娠的部位靠近宫腔，空间相对较大，肌层较厚，因此可以维持较长时间。
然而，一旦肌层破裂，大出血的时间比输卵管间质部妊娠晚，对孕产妇的生命威胁更大。
输卵管间质部妊娠破裂平均时间为妊娠12～16周，而宫角妊娠破裂时间可达中孕晚期甚至孕晚期。
宫角妊娠的症状包括停经、伴有或不伴有流血，以及宫角破裂时的剧烈腹痛和休克症状。
停经是常见的症状，但也有少数患者无停经史，将的不规则流血误认为月经。
腹痛是另一个常见的症状，宫角妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在宫角部逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。
流血常常是胚胎发育不良时的表现，色暗红或深褐，量少呈点滴状。
晕厥与休克是由于腹腔内出血及剧烈腹痛导致的表现，症状出现越迅速越严重。
宫角妊娠的体征包括一般情况和腹部检查。
当腹腔内出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。
2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（第二部分）3. 子宫、胎盘及脐带因素：（1）瘢痕子宫：推荐20有既往子宫破裂史的孕妇，可在36~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。
有既往子宫破裂史的孕妇不多，如何决定终止妊娠时机并无很强的循证医学证据。
对这类孕妇应个体化处理，一般，可在36~37周终止妊娠。
子宫破裂的原因复杂，如果既往子宫体部破裂者合并其他并发症，且孕晚期有可能再次发生子宫破裂，终止妊娠的孕周可考虑提前到34周［2，30］。
推荐21有古典式剖宫产术史的孕妇，可在36~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。
古典式剖宫产术切口穿过子宫体部甚至子宫底部，与子宫下段剖宫产术的切口性质不同。
分娩时子宫下段以被动性扩张为主，下段切口破裂的发生率较低。
而子宫体部和底部是肌肉强烈收缩部位，如果完整性遭到破坏，分娩时子宫破裂的概率较高且后果严重［31］。
有古典式剖宫产术史的孕妇最好在规律宫缩出现之前行择期剖宫产术［31］，推荐在36~37周终止妊娠。
推荐22有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如果需要剖宫产，可考虑在36~39 周终止妊娠。
可以根据手术情况，例如剔除肌瘤的数量、深度和部位，进行个体化处理（推荐等级：C 级）。
有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如何处理颇有争议。
一般，如果子宫肌层完整性未受破坏，孕妇可以考虑阴道分娩，例如：经宫腔镜子宫肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术的孕妇［1］。
分娩期间仍应严密监测，高度警惕子宫破裂。
如果子宫肌瘤剔除术破坏了子宫肌层完整性，分娩时发生子宫破裂的概率较高。
ACOG建议［1］，有以下两种情况时可在37周~38周+6行剖宫产术：①子宫肌瘤剔除时切口穿透宫腔；②肌瘤剔除范围较大。
子宫完整性破坏严重者可在36周行剖宫产术，与有古典式剖宫产术史者相同。
需要注意的是，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术与开腹手术不同，肌层缝合的恢复程度通常不如开腹手术，很多子宫破裂发生在36周之前［32］。
有子宫肌瘤剔除术史者终止妊娠的时机争议较大。
经过充分的专家意见调查，本共识建议有子宫肌瘤剔除术史者如果需要剖宫产，可在36~39周实施。
具体时间的选择应根据手术情况，例如剔除肌瘤的数量、深度和部位，个体化决定。
本共识对此终止妊娠时机给出的范围较宽，是为了结合临床情况处理。
（2）前置胎盘：推荐23如果前置胎盘不合并其他并发症，建议在36 周~38 周+6终止妊娠（推荐等级：C 级）。
前置胎盘的终止妊娠时机受多种因素影响。
我国《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》［33］选择的孕周较宽，对于不合并任何并发症的前置胎盘可延至38周，以涵盖各种临床情况。
对于情况稳定的前置胎盘，ACOG和SMFM建议在36周~37周+6终止妊娠［2，34］。
根据我国指南［33］的建议，应根据产前情况个体化确定分娩时间，不仅要考虑孕周，还要考虑母胎状况、阴道流血情况、是否合并胎盘植入及宫缩等诸多因素。
对于有反复阴道流血史的前置胎盘孕妇，可考虑在妊娠34~37周终止妊娠。
关于低置胎盘的分类和处理，我国指南与ACOG指南基本一致，不建议使用“边缘性前置胎盘（marginal previa）”一词，而统一采用“低置胎盘（low‐lying placenta）”来描述胎盘下缘距子宫颈内口1~20 mm的情况［33‐34］。
如果在妊娠35周后经阴道超声检查发现胎盘边缘距子宫颈内口为11~20 mm，仍可考虑阴道分娩［33］。
低置胎盘孕妇发生产时出血的可能性较高［35］，阴道试产前应与孕妇充分沟通，共同决定分娩方式。
推荐24对于无症状的胎盘植入性疾病孕妇，建议在34~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。
有关胎盘植入的研究数据多来自队列研究或回顾性病例分析，目前尚无关于终止妊娠时机的RCT 研究。
我国《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》［33］建议合并胎盘植入的前置胎盘孕妇考虑在妊娠34~37周终止妊娠。
胎盘植入性疾病（PAS）表现多样，终止妊娠时机需个体化决定。
对于无症状的非穿透性PAS，最迟延至37周符合我国国情。
如有反复出血、PPROM和宫缩，可能需要及早终止妊娠。
各个学术组织对胎盘植入终止妊娠时机的建议稍有不同：①国际妇产科联盟（FIGO）建议如果出血风险很低（无出血、无宫缩、无胎膜早破等），可在36~37 周终止妊娠［36］。
②ACOG 建议在34 周~35周+6终止妊娠［37］。
③SMFM建议在34~37周终止妊娠［38］。
④国际胎盘植入协会（International Society for Abnormally Invasive Placenta）建议在36周及以上终止妊娠［39］。
（3）前置血管：推荐25如果超声检查证实前置血管持续存在，建议在34~37 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。
随着超声检查的广泛应用，前置血管可在产前得以诊断。
若在妊娠中期发现前置血管，20%可能自行消失，这可能与超声检查的准确性或子宫下段变化有关，超声检查中应仔细鉴别脐带先露和子宫颈血管，不要误诊为前置血管［40］。
前置血管的发生率仅为1/2 500，何时终止妊娠并无很强的循证医学证据。
为预防胎膜破裂后发生前置血管破裂和胎儿死亡，必须在临产前行剖宫产术终止妊娠。
有学者甚至建议在33~34周终止妊娠，以防止严重并发症的发生［40］。
根据我国国情，本共识推荐在34~37周行剖宫产术终止妊娠，与ACOG和SMFM的观点一致［2，40］。
4. 胎儿因素：（1）FGR：推荐26对于孕24 周~27 周+6 或估测胎儿体重（estimated fetal weight）500~1 000 g 的胎儿，在出现明确的多普勒脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向）时，应充分告知不良预后。
如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。
在病情稳定的情况下，基层医院可以与转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会（推荐等级：C 级）。
推荐27对于孕28 周~31 周+6的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a 波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。
如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而无其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、静脉导管a 波异常等），可期待治疗，但不超过妊娠32 周（推荐等级：C 级）。
推荐28对于孕32 周~33 周+6的FGR，如存在单纯的脐动脉舒张末期血流缺失，而无其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、生物物理评分<4 分、静脉导管a 波异常等），可期待治疗，但不超过妊娠34 周（推荐等级：C 级）。
推荐29对于孕34 周~36 周+6的FGR，单次多普勒脐动脉血流升高不应作为立即分娩的指征。
应考虑完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。
如胎儿监护情况良好，可期待至妊娠37 周以后分娩。
>34 周的FGR 胎儿如果出现停滞生长>2 周、羊水过少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）、生物物理评分<6 分、无应激试验频发异常图形或明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠（推荐等级：C 级）。
推荐30对于≥37 周的FGR，可以考虑积极终止妊娠。
如果继续期待观察，需要与家属沟通期待观察及积极分娩的利弊（推荐等级：C 级）。
FGR患者终止妊娠的时机并无很强的循证医学证据。
中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会于2019年发布了《胎儿生长受限专家共识（2019）》［41］，以上5项涉及终止妊娠时机的建议均来自该专家共识的推荐条款。
终止妊娠时，应综合考虑孕周、FGR病因、严重程度、监测指标和当地新生儿ICU技术水平等情况。
期待治疗过程中可能发生死胎，建议对患者进行密切监测，例如：每3天进行1次多普勒血流监测和羊水量评估。
（2）巨大胎儿：推荐31对于可疑巨大胎儿，可以在39 周~39 周+6终止妊娠。
如果无阴道分娩禁忌证，可进行引产（推荐等级：C 级）。
欧洲的2015年RCT研究显示，对可疑巨大胎儿进行引产可以减少肩难产，且不增加剖宫产率和其他并发症［42］；欧洲的这项RCT 研究在37 周~38周+6进行引产，入组胎儿估测体重需超过第95%百分位数，即36 周≥3 500 g、37 周≥3 700 g、38 周≥3 900 g。
在此之前的欧洲RCT研究也支持对巨大胎儿在39周引产。
ACOG一直反对在39周之前引产，除非孕妇合并其他需要提前终止妊娠的指征［43］。
对于可疑巨大胎儿，在39周~39周+6终止妊娠符合我国国情。
当然，是否在39周终止妊娠应根据孕妇需求和医院的具体情况而定。
巨大胎儿不是剖宫产术的绝对指征。
即使妊娠合并糖尿病的患者，如果估测胎儿体重≤4 250 g，孕妇可以考虑阴道试产［11］。
（3）多胎妊娠：推荐32无并发症的双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）可在38 周~38 周+6 终止妊娠（推荐等级：C 级）。
推荐33无特殊并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）可在37 周~37 周+6 终止妊娠（推荐等级：C 级）。
推荐34单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）可在32~34 周终止妊娠（推荐等级：C 级）。
推荐35三胎及以上多胎的处理需根据孕妇和胎儿的个体情况决定（推荐等级：C 级）。
推荐36DCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并发症时，应遵循个体化原则选择终止妊娠时机（推荐等级：C 级）。
推荐37MCDA 合并其他母胎疾病或妊娠并发症时，应遵循个体化原则选择终止妊娠时机（推荐等级：C 级）。
关于双胎妊娠的分娩时机目前尚无RCT研究。
双胎妊娠的并发症在孕38 周后显著增加［44］。
因此，即使对于无并发症的DCDA，也建议在38 周~38周+6终止妊娠。
最近的ACOG指南及我国的《双胎妊娠临床处理指南》的推荐大致相同［2，45‐46］。
关于MCDA的分娩时机分歧较大，有学者甚至建议在32周终止妊娠。
ACOG建议的孕周较宽，可以在34 周~37 周+6 之间终止妊娠［2］。
根据我国国情，建议无并发症的MCDA在严密监测下至37周~37周+6分娩，对于有并发症的MCDA需根据病情个体化决定分娩时机。
（4）同种免疫：推荐38如果胎儿贫血不严重，无需宫内输血，可在37 周~38 周+6终止妊娠（推荐等级：C 级）。
推荐39 如果需要宫内输血，应根据个体情况选择终止妊娠时机（推荐等级：C 级）。
母儿血型不合引起的同种免疫性疾病并不常见，胎儿溶血性贫血是最为关注的并发症。
目前，应用多普勒技术监测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA‐PSV）是预测胎儿贫血程度的常用方法，与孕周相应的MCA‐PSV及胎儿血红蛋白值不在本共识讨论。
如果胎儿贫血不严重，无需宫内输血，可在37周~38周+6终止妊娠［2，47］。
