走读生上晚自习安全承诺书

大湾中学住校申请表

班级： 姓名： 性别： 出生年月日：

户籍： 公安局 派出所

户籍所属详细住址：

现家庭详细住址：

申请住校理由 学生签字：

日期：

家长意见 家长签字：

家长联系电话： 日期：

班主任意见 班主任签字：

日期：

学校意见

备注： 大湾中学住校生安全责任协议书

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际特签订住校生安全协议书如下：

1、住校期间遵守学校规章制度并按时作息，服从政教处和宿管员的管理。违规者取消住校资格。

2、住校生在学校就餐，若校外就餐引发食物中毒的，后果由学生和家长承担，学校概不负责。

3、星期五下午离校回家，不得在学校留宿，若留校引发的安全后果自负，与学校无关。

4、住校生玩火、抽烟、玩电、玩水、玩手机、玩锐刃钝器物，发生安全责任事故，学校不承担责任。并取消住校资格，严重者勒令转学。

5、住宿生在校期间私自翻围墙或混出校们到水库河沟游泳寄网吧上网等违规行为引发的安全问题，责任自负。

6、学校严禁学生与社会不良人员交往，不准带社会不良人员进入校园宿舍等公共区域，发生安全事故责任自负并自动转学。

7、学校严禁学生谈恋爱,若住校学生谈恋爱外出夜宿或出现的任何安全事故,学校不负责任。

8、住校生一般每周星期五下午5:30之前离校回家，学生离校后必须第一时间回家,若学生结伴玩耍，出现任何安全事故,学校不负责任。

9、住校生有义务打扫自己宿舍并服从宿管员及寝室长的安排管理，共同建立和谐安静干净宿舍。

10、住校生晚休期间遵守校纪校规，不讲话打闹打架，无视纪律者取消住校资格。

11、住校生在校园里注重自己生命财产安全，不进入危险区域，否则引发后果责任自负。

上晚自习申请书

（紫东花园 2013版）

我申请上晚自习，其原因如下：

首先、我们家离学校比较远，上下学回家需要二十多分钟，来回将近一个小时，上晚自习一天就节省下这近一小时的时间用于学习，可以促进学习成绩的提高。

其次、家里有七十岁的爷爷和奶奶，还有一岁多的弟弟，来回出入于我的房间，分散我学习的注意力。

再次、父母工作繁忙无暇照顾我的学习，我自己在家学习对时间的利用率太低。

第四、随着学生学习的加深，父母辅导我有点力不从心，比如英语，多年不沾英语的父母读的语音使我听起来有点不对味。

第五、上晚自习，可以避开晚六点钟的下班高峰期，减少路途中交通事故的发生率。

第六、有助于同其他同学正常交往，有助于教师开展统一的教学活动，展开学习竞争，形成良好的学习氛围。

第七、使我从家庭走向学校，从自我封闭走向积极交往，从从父母代劳到独立生活，提高了我战胜困难的能力，增强了努力进取的信心。

同时，我要用事实来说明我的一切，显示我的成长，我保证：我有能力来学校上晚自习，我有充分的能力在校独自生活学习，若在路途中出现什么问题，那是我自己的事情，与学校绝无关系，特此向学校保证这一点。

学 生：

家 长 ：

联系电话：

日 期：

走读生上晚自习自愿申请书

我是本校 年级 班学生 的家长（或监护人），郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又不能有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此自愿提出在校上晚自习的申请。

我作为家长（或监护人）承诺做到以下几点：

1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；

2、教育孩子遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情；

3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。

希望学校能够批准

此致

敬礼

申请人：

二〇一三年十月十六日

学生签名： 家长（监护人）签名：

班主任签名： 德育处签章：

走读生晚自习安全承诺协议书

我是 年级 班 ，家住 ，离学校约 公里，每天（步行、骑自行车）往返学校。学校规定，走读生在家长同意的情况下，可不上第三节晚自习(8：10—9：00)。但为了不影响学习，加快复习进度，提高中考成绩，有效利用时间，经与家长商议，我自愿申请加上第三节晚自习。为了我的人身安全，我和家长共同保证做到以下几点：

1. 家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，而家长则应随时随地履行自己的监护职责。

2. 家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等。否则出现问题，责任自负。

3. 学生往返学校途中要遵守交通规则，注意交通安全，不能在途中嬉戏、追逐、打闹，要做到过交叉路口一停、二看、三通过，否则出现问题，责任自负。

4. 家长要教育、督促学生若不能按时到校，应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题，责任自负。

5. 放学途中注意突发性事件自救的办法，不携带管制刀具到校上课，回家途中遇事不围观、不参与。否则出现问题，责任自负。

6.家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则，出现问题，责任自负。

珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件，我本人及家庭全权负责。

学生姓名： 班主任：

监 护 人：

家长联系电话：

七星二中

2013年9月18日