日期 2016-9-20 主持人 王晓琼 记录人 曾连珠
参加人员 苏华波、曾连珠、韩日弟
主题 肝硬化
内容 病历简介：患者因“发现乙肝肝硬化2年，腹胀、浮肿半个月余”
于2016年9月15日拟“乙肝肝硬化失代偿期；肝肾综合征”轮椅收入
本区。既往史：无。
入院查体：T37℃ P108次／分 R21次／分 BP127／
66mmHg，神志清楚，查体合作。半个月前腹胀、双下肢浮肿再发，遂于
自服中药治疗(具体不详),腹胀、双下肢水肿症状无明显好转，并逐步加
重，近4天患者自诉尿少。
血常规：WBC 13.9×109/L,N74﹪，Hb 88g/L,PLT 54×10^9/L。
生化：NA128.3mmol/L，BUN16.53mmol/L,CREA118.66umol/L,CA
1.86mmol/L, ALB18g/L，DBIL121.0umol/L，IDBIL75.40umol/L，
ALT62U/L，AST114U/L，NH3 88umol/L。凝血功能：PT 30.2S，APTT 54.8S,
FIB 1.64g/L. 胸腹片示：腹腔大量积液，双侧胸腔少量积液。患者BADL
评分65，braden评分13分，跌倒风险评估阳性.
入院后予告病重，半流质饮食，心电监护、吸氧、抗感染、抑酸、
护肝、利尿等对症治疗。完善三大常规、生化、腹部B超、心电图等检
查。目前病情重，肝肾功能差。
王晓琼：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节
形成为特征的慢性肝病，常见病因有哪些？
韩日弟：病毒性肝炎（乙、丙、丁型病毒感染）、酒精中毒、遗传。
和代谢疾病、胆汁淤积、循环障碍、工业毒物或药物、免疫紊乱等。
王晓琼：那此病人现在出现了哪些症状？
苏华波：肝病面容、食欲减退、腹部膨隆、全身凹陷性浮肿、贫血、
皮肤巩膜黄染、尿少、不规则低热。
肝硬化病人的护理
1.0护理要点
1.1休息与活动 代偿期病人可参加轻体力工作、减少活动量。应多卧床休息，可适当活动。卧床时尽量取平卧位，可适当抬高下肢。阴囊水肿者用托带托起。大量腹水者可取半卧位。避免剧烈咳嗽、打喷嚏和用力排便等。
1.2饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。对血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，病情好转后选择植物蛋白如豆制品。腹水者则应限制水钠，钠限制在500-800mg/日，进水量限制在1000ml/日，少食高钠食物如咸肉和酱菜。多食新鲜蔬菜和水果，避免刺激性强、粗纤维和较硬的食物，应戒烟忌酒。
1.3病情观察 观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，定期测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度的变化。腹胀者，评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。
1.4用药护理 应用利尿剂时应注意水电解质和酸碱平衡，服用秋水仙碱应注意胃肠道反应和粒细胞减少的不良反应。按医师处方用药，以免用药不当加重肝脏负担和肝功能损害。
1.5腹腔穿刺放腹水的护理 术前说明注意事项，测量生命体征、体重、腹围，并嘱排尿以避免误伤。术中和术后监测生命体征，观察有无不良反应。术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢出液体可用明胶海绵处置，可用腹带缚紧，记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。
1.6皮肤的护理 常规皮肤护理外，应注意沐浴时避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后使用性质柔和的润肤品。皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手爪搔，以免皮肤破损和感染。皮肤有水肿者，轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。预防水肿部位出现压疮，保持皮肤完整性。
1.7心理护理 病人可表现为焦虑、消极悲观、甚至绝望的心理反应，护理人员应在精神上给予真诚的安慰和支持。指导病人家属在感情上关心支持病人。对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。
肝硬化的护理
【一般护理】
1.休息与活动
(1)肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；
(2)肝功能失代偿期患者应卧床休息；
(3)有腹水时，多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，可抬高下肢，以减轻水肿；大量腹水者卧床时可取半卧位，且应避免腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。
2.饮食护理
(1)饮食以高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化为原则。
(2)伴有水肿和腹水的患者应限制水（每日1000ml左右）和盐摄入（每日3-5g）。高钠食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等，应尽量少食用；含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等。
(3)蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡蛋、瘦猪肉为主，当发生肝昏迷或血氨增高时，应限制蛋白摄入在每日30g左右或禁止蛋白质摄入。
(4)食道胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食物团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉导致出血。
(5)戒烟酒，避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物，多食新鲜蔬菜和水果。
3.心理护理
(1)鼓励病人说出焦虑的原因， 给予精神安慰和支持，指导自我调节情绪的方法，如阅读书报、听广播、户外散步等，以保持愉快心情，积极配合治疗及护理，安心休养，以利于病情缓解。
(2)耐心解答病人的问题，主动介绍有关如何保护肝脏、控制和稳定病情的知识，使病人树立信心与疾病作斗争。引导病人家属多关心病人，使之能从情感宣泄中减轻沉重的心理压力。
(3)对表现严重忧郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。
4.其他
(1)准确记录每日出入液量，定期测量腹围和体重，以观察腹水和下肢水肿的消长情况，并教会病人正确的测量和记录方法。测量腹围时应注意于同一时间、同一体位、同一位置进行测量，体重测量则应在空腹、衣着相同的情况下进行，以保证测量数据的准确性。
(2)下肢水肿者，予抬高下肢，指导患者穿衣透气，裤袜宽松，禁止抓挠皮肤引起皮肤破损。
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。
[评估]
1、有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染及胆汁淤滞病史，饮食习惯、饮酒史、长期服药史及职业和工作环境。
2、肝功能代偿期表现：乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养情况、有无消化道症状、内分泌功能失调。
3、有无门脉高压失代偿表现及出血情况。
4、有无精神神经症状。
[症状护理]
1、营养失调的护理 饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。忌吃过硬食物。
2、腹胀及水肿的护理 限制水和盐摄入，准确记录出入量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。
3、皮肤的护理 避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。
4、便秘的护理 遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。
5、腹水的护理
（1）大量腹水时取半卧位。
（2）饮食 按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄入量不超过1000ml。
（3）皮肤的护理 保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。
（4）观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准时记录每时日出入量，定期测量腹围和体重。
6、并发症的护理
（1）胃底静脉曲张破裂出血 参照肝硬化术前术后护理及三腔管的护理。
（2）感染 遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。
（3）肝性脑病 定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍参照第一章第六节。
（4）有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。
[一般护理]
1、适当活动、避免过度疲劳，保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。
2、给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪，限制动物脂肪的摄入，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。
3、黄疸可致皮肤瘙痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。
4、指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。
5、肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。
