北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
备注：1、表格中*项为必填项。
2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。
3、本表一式两份。
初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日 单位名称（公章）*： 单位社保登记号*：
姓 名* 性别* 年龄*
身份证号码* 孕周*
就诊医院名称* 1 2 3
申报类别* □门诊/□住院 (门诊、住院需分开填写，根据报销项目勾选) 收费票据张数*
费用发生时间 年 月 日至 年 月 日
申报金额（元）* 备注
项目类别 金额（元） 项目类别 金额（元）
西药费 材料费
中药费 治疗费
化验费 其他费用
检查费
单位经办人员* 联系电话* 申报日期： 年 月 日
以下部分由经办机构工作人员填写
支付金额 拒付金额 参保时间 年 月 日
拒付原因：
付
费
项
目
产前
检查 □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末
□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩
分娩
住院 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术
□剖宫产伴其他手术 □其他：
参保时间手册号S
分娩姓 名 年 月 日性别附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）： 社保登记号：
难产身份证号码就诊医院妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日
总金额（元）项目类别拒付金额*（元）金额（元）拒付原因*□门诊 年 月 日至 年 月 日报销单据数□住院 年 月 日至 年 月 日
备注*□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术化验费材料费其他费用合计西药费医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）住院天数报销单据数孕周胎数
初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日中药费检查费治疗费
□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他：计划生育年龄
付 费 项 目*产前检查□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩□剖宫产伴其他手术 □其他：住院□人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环
单位： 元、角、分
小计本埠外埠小计本埠外埠
（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）
1
2
3
4
5
6
7
本
页
小
计
合
计
注1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。
2、（1）=（2）+（5），（2）=（3）+（4），（5）=（6）+（7）第 页，共页联系电话： 填报人：申报日期： 年 月 日序号患者姓名公民身份
号码就诊医院
名称合计单据数
（张）北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 缴费区（县）：
门（急）诊费用住院费用
医疗保险
手册号
关于印发《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》的通知
(京医保发[2005]37号)
各区、县医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构，各用人单位：
为了贯彻落实北京市企业职工生育保险有关规定，现将《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们，请遵照执行。
本通知自2005年7月1日起执行。
附件：1.北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见
2.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明
3.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单（表一至表十一）
北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇五年五月二十四日
附件1：
北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见
一、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，于每月1至20日向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。
二、参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构通过电话“96102”或生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否享受生育保险待遇。
三、对享受生育保险待遇的参保职工，发生的应由生育保险基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。
四、参保职工出院结算后，定点医疗机构将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。并将《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报区、县医疗保险经办机构审核结算。
