北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

备注：1、表格中*项为必填项。

2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。

3、本表一式两份。

初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日 单位名称（公章）*： 单位社保登记号*：

姓 名* 性别* 年龄*

身份证号码* 孕周*

就诊医院名称* 1 2 3

申报类别* □门诊/□住院 (门诊、住院需分开填写，根据报销项目勾选) 收费票据张数*

费用发生时间 年 月 日至 年 月 日

申报金额（元）* 备注

项目类别 金额（元） 项目类别 金额（元）

西药费 材料费

中药费 治疗费

化验费 其他费用

检查费

单位经办人员* 联系电话* 申报日期： 年 月 日

以下部分由经办机构工作人员填写

支付金额 拒付金额 参保时间 年 月 日

拒付原因：

付

费

项

目

产前

检查 □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末

□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩

分娩

住院 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术

□剖宫产伴其他手术 □其他：

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）： 社保登记号： 姓名 性别 年龄 参保时间 年 月 日 身份证号码 手册号 S 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 年 月 日至 年 月 日 报销单据数 □住院 年 月 日至 年 月 日 报销单据数 住院天数 总金额（元） 项目类别 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 西药费 中药费 检查费 治疗费 医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）： 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 费 项 目 * 产前 检查 □1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 分娩 住院 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： 计划 生育 □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 退单地址： 联系人： 联系电话： 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

参保时间手册号S

分娩姓 名 年 月 日性别附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）： 社保登记号：

难产身份证号码就诊医院妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日

总金额（元）项目类别拒付金额*（元）金额（元）拒付原因*□门诊 年 月 日至 年 月 日报销单据数□住院 年 月 日至 年 月 日

备注*□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术化验费材料费其他费用合计西药费医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）住院天数报销单据数孕周胎数

初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日中药费检查费治疗费

□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他：计划生育年龄

付 费 项 目*产前检查□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩□剖宫产伴其他手术 □其他：住院□人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环

单位： 元、角、分

小计本埠外埠小计本埠外埠

（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）

1

2

3

4

5

6

7

本

页

小

计

合

计

注1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。

2、（1）=（2）+（5），（2）=（3）+（4），（5）=（6）+（7）第 页，共页联系电话： 填报人：申报日期： 年 月 日序号患者姓名公民身份

号码就诊医院

名称合计单据数

（张）北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单

单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 缴费区（县）：

门（急）诊费用住院费用

医疗保险

手册号