(精选)高泌乳素血症

加味逍遥散治疗神经源性高泌乳素血证的临床观察

妇产科二病区 汤传梅

高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）是指非哺乳期妇女体内血清催乳素水平增高所引起的内分泌失调的疾病。由于各种致病因素使催乳素合成与分泌增加或体内泌乳因子减少所致。以血清催乳素升高、月经不调、闭经、溢乳和不孕为临床特征。据资料显示[1]，本病在普通人群中的发病率为0.4%，而在生殖障碍女性的发病率高达9%~17%，也有报道[2]以不孕不育作为就诊主诉的患者，约1/3存在高催乳素血症。

近年来，一种特殊类型的高泌乳素血证引起妇科医师的注意———神经源性高泌乳素血证。本病是指除却高泌乳素血证的常见病因之外，单纯由神经源性刺激（乳房刺激和吸吮反射）引起的泌乳素升高。本人跟随冯冬兰老师学习两年来，发现冯师善用加味逍遥散治疗本病，效果显著，避免了溴隐亭的副作用。且能从根本上调理病人体质，明显改善肝郁症状：情绪抑郁或急躁易怒、胸胁胀满、心烦失眠等亚健康状态，提高了患者的生活质量。本次研究笔者旨在总结分析中药加味逍遥散治疗HPRL患者疗效及安全性，以便为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2012年6月至2014年9月就诊于我院妇科门诊及住院部的高催乳素血症（以下简称HPRL）患者。年龄在20~40岁，夫妇同居，性生活较活跃。病程最短3个月，最长为5年。均符合中医辨证标准为肝郁型。治疗前1个月未接受与治疗本病有关的药物及疗法。

1.2 方法

病例选择符合纳入标准的患者共50例，用加味逍遥散治疗，醋柴胡15g、当归15g、炒白芍20g、焦白术15g、茯苓20g、甘草10g、牡丹皮12g、栀子（姜炙）10g、薄荷10g（后下）。生姜三片为引。按方煎药取汁600mL，分3袋装，1次1袋，3次/d，饭前或者饭后一小时服用，经期停服。用药3个疗程（包括不足3个疗程痊愈者）。

1.3 疗效评价 住院和治疗期间观察并记录患者的以下指标：①观察血清PRL水平变化情况；②观察治疗前后症状改善变化情况：主症为闭经、溢乳、月经稀发且量少、不孕。次症为乳房胀痛、心烦易怒等症状；③治疗前后疗效对比状况；④治疗期间药物不良反应发生情况；⑤停药后评价：症状复发情况、血清血PRL水平变化情况。分为如下3级标准，痊愈：血清PRL值降低至正常范围（根据我院的检验标准（化学发光免疫），PRL＜580.0uIU/ml），月经周期规律或不孕者怀孕，溢乳停止，其他伴随症状消失，6个月随访无复发；有效：血清PRL值明显下降，但仍高于正常值，月经基本正常，闭经者月经来潮，溢乳消失或减少，其他伴随症状明显减少或消失；无效：血清PRL值变化不大或反而升高，治疗3个疗程后仍有月经不调，溢乳时有发生，其他伴随症状无明显改善。

BMJ：高泌乳素血症诊断流程

患者，女性，29岁，在律师事务所工作，因“继发性闭经”就诊，实验室检查示血清泌乳素浓度为2940mIU/L（参考值范围上限＜600mIU/L），促甲状腺激素（TSH）浓度为5.2mIU/L（参考值范围：0.27–4.2mIU/L）。既往有抑郁病史，曾因焦虑症和抗甲状腺功能亢进症接受过治疗。患者否认痤疮或多毛病史，既往月经规律，直到8月前出现闭经。患者体重指数（BMI）为18kg/m2，一年前为19.8kg/m2。

患者下一步该检查什么？

更加详细的询问病史可能会为诊疗带来帮助，尤其是要询问患者下列问题：

高泌乳素血症可能的症状，例如有无乳头分泌物和溢乳（抑或男性患者有无性欲下降和新发勃起功能障碍）。

高泌乳素血症可能的病因，例如妊娠和哺乳。

药物，像多种常用的可引起血清泌乳素浓度增加的药物。

应激事件和过度运动。

肾功能不全病史。

详细询问病史发现，该患者在三月前因抑郁症状复发重新开始服用西酞普兰治疗，对其工作产生很大影响。患者之前的甲状腺毒症治疗方案也使她出现甲状腺功能减退症状，而且患者自诉经常忘记服用医师处方的左旋甲状腺素片。患者否认服用其他药物或非处方药。由于社会和职业焦虑、针头恐惧症、以及工作日程繁忙，患者经常忘记复诊预约。

对该例患者的体格检查应包括视野的仔细评估。多毛症是多囊卵巢综合症的一种特征性临床表现，但是，在临床实践中，由于大多数女性会使用物理方法去除他们认为过多的毛发，因此，推荐让患者汇报有无多毛症，而不是通过观察。假如一例女性患者否认多毛症，不需要对其进行的确认，而且检查女性是否男性化也是不合适的。同样的，检查一例女性有无溢乳也是不合适的。下面列举了高泌乳素血症患者应考虑的一些诊断：

泌乳素微腺瘤；

有无使用抗精神病药物（特别是利培酮）；抗抑郁药，例如三环类抗抑郁药和选择性血清素再摄取抑制剂；

有无使用治疗恶心、呕吐的药物，例如胃复安和多潘立酮；

【摘要】 ：高泌乳素血症的发生主要与肝、脾、肾三脏功能失调有关。发病机理是肝郁及肾、肝肾精血亏虚，气血逆乱，血不循常道下注血海为月经，而随肝气上逆乳房为乳汁，即出现闭经溢乳。肝火上冲或气血大虚都可形成本病。 治疗 中多用疏肝、清肝之剂。

【关键词】 高泌乳素血症;病因病机;辨证论治

高泌乳素血症是指各种原因引起的外周血泌乳素（prl）异常升高，临床上出现月经量少，稀发，甚至闭经，伴溢乳，不孕或习惯性流产等症状的临床综合征。祖国医学虽无此疾病名称,但其临床表现属中医学头痛、头晕、闭经、月经不调、乳泣、阳萎、少精、不孕等范畴，其病因复杂，病情顽固难愈，历代医学无专题论述，但在中医 文献 中却有类似记载。如王旭高医案中就有关于对此病因病机及治疗方药之记载，开创了中医治疗闭经溢乳综合征之先河。《医学金鉴·妇科心法要诀》云：“产后乳汁暴涌不止者，乃气血大虚。”《胎产心法》云：“肝经怒火上冲，故乳胀而自溢。”

1 病因病机

中医认为肾为先天之本，主骨生髓，主宰机体的寿夭否泰。肾的精气充盛，则人的生殖功能正常，肾的精气虚弱则性功能减退，阳萎、不射精、少精、月经稀少、闭经、不孕等。肾藏精、肝藏血，精血相生，肝肾同源；肾精亏，则肝木失于涵养，疏泄失司，气血失调，血不能下注胞宫为月经反而上逆为乳汁，从而导致溢乳、闭经。脑为奇恒之府，正常情况下肾精足则脑海充，清气上扬，而浊气不降，气血逆乱，瘀血阻窍，搁于奇恒之府，则出现头痛头晕，所以，肾虚精亏，肝失条达，气血失和，瘀血内阻是高泌乳素血症的基本病因。高泌乳素血症的发生主要与肝、脾、肾三脏功能失调有关。肝气郁结或肝经湿热或怒气上冲，则气血逆乱，不循常经反随肝气上入乳房，化为乳汁。肝肾同源，肾虚肝旺不能条达疏泄，脾虚失运，水湿积聚，阻滞胞脉均致气血失和，血不能下注胞宫，反而上逆为乳汁。可见肝失条达，肾亏脾虚，气血瘀滞，以致气血逆乱是高泌乳素血症的主要病因病机。本病肾虚、肝郁、脾虚三者并存，且相互影响，其病机主要是湿、痰、郁、瘀。月经的调节又取决于肝，肝藏血，主疏泄，故高泌乳素血症的发病机理是肝郁及肾、肝肾精血亏虚，气血逆乱，血不循常道下注血海为月经，而随肝气上逆乳房为乳汁，即出现闭经溢乳。肝火上冲或气血大虚都可形成本病。临床上主要见于脾肾阳虚、肝肾亏损或气血虚弱，以致冲任失调，亦见于肝郁气逆或阴虚胃燥者。经乳同源，乳汁为精血所化，肝经郁火，火热旺盛则乳汁外溢，肾气虚则不能固乳，是以乳汁自流。

实用妇产科杂志２０１６年７月第３２卷第７期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ２０１６Ｊｕｌ．Ｖ０１．３２．Ｎｏ．７

ｍｉａ，ＩＨ）是指血清中ＰＲＬ水平明显升高，但未发现明

确的垂体或中枢神经系统疾病，也无任何增加ＰＲＬ水

平的其他病因可循，多为下丘脑．垂体功能紊乱导致

ＰＲＬ过度分泌所致。其中大部分患者血清ＰＲＬ水平

仅轻度升高，一般２．７３～４．５５ｎｍｏＬ／Ｌ；部分ＰＲＬ水

平＞４．５５ｎｍｏｌ／Ｌ且伴月经紊乱者需警惕垂体微腺瘤

的可能性。

在血清ＰＲＬ水平明显升高而无症状的ＩＨ患者

中，部分患者可能是巨分子泌乳素血症（ｍａｃｒｏｐｒｏ—

ｌａｃｔｉｎｅｍｉａ）。人类血循环中的ＰＲＬ分子存在４种异构

体，具有不同的分子量，其中大分子ＰＲＬ（分子量

５０ＫＤ，为糖基化单体ＰＲＬ的二聚体或三聚体）和大大

分子ＰＲＬ（分子量＞ＩＯＯＫＤ，为单体ＰＲＬ与免疫球蛋

白的聚合物）不容易通过毛细血管与靶器官受体结

合，在体内没有生物学效应，但其具有免疫活性，且半

衰期长易在循环中累积。巨分子泌乳素血症患者血

循环中大分子ＰＲＬ和大大分子ＰＲＬ成分占主导，因

此可导致血清中测定的ＰＲＬ水平升高，但其ＰＲＬ浓

度与临床表现并不相关。

ＨＰＲＬ在临床上较常见，闭经合并异常泌乳的患

者中约８０％存在血清ＰＲＬ升高，临床医生首先需明

确ＨＰＲＬ的诊断，然后对众多病因进行鉴别，找出确

切的病因，对有临床需要的患者加以治疗。（收稿日期：２０１６．０５．１３）

文章编号：１００３—６９４６（２０１６）０７—０４８３—０２

高泌乳素血症对女性的不良影响

罗雪珍，林金芳

（复旦大学附属妇产科医院，上海２０００１１）

中图分类号：Ｒ７１ｌ文献标志码：Ｂ

泌乳素又称催乳激素（ｐｒｏｌａｃｔｉｎ，ＰＲＬ），是由脑垂

体前叶的泌乳细胞分泌的多肽激素，其生理功能主要是促进乳腺生长发育和泌乳，同时对性腺发育、水电

解质平衡、免疫系统及中枢神经系统等都起着十分重