刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位
THESURFACEECGPOSITIONINGOFPREMATURE
VENTRICULARCONTRACTIONSFROMTHEOUTFLOWTRACT关键字：流出道室性早搏心电图
定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同
又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、
右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（PrematureVentricularContractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部
位，但心室流出道是其好发部位。此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。体表心电图对室性早搏的定位诊断具
有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。体表心电
图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再
次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源
点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左
冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏
右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、
Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。Ⅰ导联以负向
第 1 页 室性期前收缩如何鉴别诊断
*导读：中老年人是室性期前收缩的主要发病者，发病原因多与冠心病、心脏病、心肌炎等疾病有关。部分正常人因工作压力大，经常奔波劳累，也可能出现室性期前收缩的情况。室性期前收缩者可无明显临床症状，也可有心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难等症状。每个患者症状有所不同，因此治疗方法也不尽相同。在治疗之间，应先进行鉴别诊断。室性期前收缩如何鉴别诊断？……
中老年人是室性期前收缩的主要发病者，发病原因多与冠心病、心脏病、心肌炎等疾病有关。部分正常人因工作压力大，经常奔波劳累，也可能出现室性期前收缩的情况。室性期前收缩者可无明显临床症状，也可有心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难等症状。每个患者症状有所不同，因此治疗方法也不尽相同。在治疗之间，应先进行鉴别诊断。室性期前收缩如何鉴别诊断？
*一、室性期前收缩诊断要点
1.期前出现QRS波群而无P波，QRS波群大于0.12秒，主波方向与T波方向不同，恰好相反。
2.呈完全代偿间期。
*二、室性期前收缩在心电图中主要表现形式
1.联律形式 第 2 页 二联律：指室性期前收缩在一个正常的QRS波群后反复出现三次或三次以上，且出现多为连续出现，称为二联律。
三联律：指室性期前收缩在两个正常的QRS波群后反复出现三次或三次以上，且出现多为连续出现，称为三联律。
2.真二联律形式
指两个室性期前收缩在一个正常QRS波群后出现，为真二联律。
3.多缘形式
在同一导联中，室性期前收缩形式相同者有两种及以上，称为多缘形式。
4.间位性形式
指R-R间期中存在QRS波群，且波群正常，数目为二。
5.多型性形式
在同一导联中，存在两种或两种以上形态的室性期前收缩，偶联间期相等，可诊断为多型性室性期前收缩。
6.室性紊乱性心律
在同一幅心电图中包括同时出现在室性期前收缩，室性期前收缩呈一过性真二联律，室性心律、多缘性室性心律、心室扑动、心室纤颤。
室性早搏的定位诊断
室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类：
（1）、室间隔早搏
（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。
（3）、右束支性早搏
（4）、左束支性早搏
（5）、左前分支性早搏
（6）、左后分支性阻搏
（7）、左室肌性早搏
（8）、心室前壁早搏
（9）、心室后壁早搏（见表—1）
表—1 室性早搏定位诊断:
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I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现
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右室 上部 上 下 上 类似 RBBB
下部 下 下 上 类似 LBBB
右束支 上 上 下 上 呈 L BBB
左束支主干 上 上 上 上 呈 RBBB
左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH
左 左后分支 下 上 上 上 RBBB+LAH
前 壁 下 下
I 导联正向向量在左室流出道室性早搏定位中的诊断价值（全文）
室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，可起源于心室的各个部位，尤以心室流出道（包括右室流出道和左室流出道）最为常见【1】。
频发室性早搏可引起心律失常性心肌病，因此根治室性早搏具有重要的临床意义【2】。流出道起源的室早具有典型的心电图特征，即下壁导联QRS波群呈高大的R波，
胸前导联多呈完全性左束支阻滞形态，部分也可为右束支阻滞形态。近些年来，导管射频消融术广泛运用于流出道室早的临床治疗中，成功率高达90％左右【3】，但相比于右室流出道室早，左室流出道室早的射频消融成功率较低，风险也较大【4】，这可能与左室流出道解剖结构较复杂，室性早搏定位困难有关。因此，从体表心电图分析左室流出道室早的起源点具有重要的临床意义。本研究分析起源于主动脉瓣上和瓣下室早的不同体表心电图特征，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年1月～2017年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院成功行射频消融术治疗左室流出道室早的21例患者的体表心电图特征。根据最终消融靶点位置，将其中10例分入瓣上组(即在主动脉瓣上消融成功)，11例分入瓣下组(即在主动脉瓣下的流出道消融成功)。所有患者均符合导管射频消融治疗快速性心律失常的指征。
1.2 I 导联正向向量的定义
I 导联正向向量是指室性早搏时，十二导联体表心电图上 I 导联的正向波振幅的绝对值减去负向波振幅的绝对值。当 I 导联呈现正向波为主时，该指标为正值；当 I 导联是负向波为主时，该指标为负数。
1.3 电生理检查标测室早起源及射频消融治疗
采用 EnSite 三维标测系统，结合体表心电图，主要采用激动顺序标测的方法，大头电极 V 波领先体表 QRS 波群至少 20 ms 为消融理想靶点。对于电生理检查时室早较少的患者，同时采取起搏标测，若起搏时的QRS波形至少有十一个导联与临床型室早形态一致，即认为是理想靶点。行射频消融术之前先进行冠脉造影，以明确冠脉开口的位置及冠脉走向。对于普通消融大头，预设消融功率为 50 w ，消融温度为 50℃ 。对于冷盐水灌注大头，预设消融功率为 35 w ，消融温度为 43℃ 。有效消融靶点是指在消融 20s 以内室性早搏消失或明显减少，或在消融过程中出现激惹现象（即出现与临床型室早形态完全一致的频发室早或室速）。巩固消融 2 min 后，室性早搏消失。消融结束后观察至少 20 min ，未见室性早搏出现即为消融终点。
