刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位
THESURFACEECGPOSITIONINGOFPREMATURE
VENTRICULARCONTRACTIONSFROMTHEOUTFLOWTRACT关键字：流出道室性早搏心电图
定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同
又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、
右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（PrematureVentricularContractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部
位，但心室流出道是其好发部位。此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。体表心电图对室性早搏的定位诊断具
有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。体表心电
图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再
次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源
点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左
冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏
右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、
Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。Ⅰ导联以负向
局灶性房性心动过速的体表心电图定位
【摘要】 局灶性房性心动过速在临床上是一种不太常见的快速心律失常，但其又如其它室上性心动过速一样，通过射频消融治疗获得了令人满意的效果。尽管射频消融治疗前需要进行心内电生理检查，然后进行标测定位、消融，但通过体表心电图能对房速起源点快速定位，大体上指导房速的射频消融，缩短标测时间和X线的曝光时间。本文主要介绍了左右心房不同起源点房速时体表心电图各导联P波形态变化，综述相关文献，总结规律，提高通过识别心电图定位FAT的能力。
【关键词】 局灶性房性心动过速；心电图 P波；定位
房性心动过速（Atrial Tachycardia，AT；房速）是起源于心房的快速心律失常，心动过速的维持无须房室结参与，一般其频率为130-250次/分，但也有比此频率快达300次/分或者慢达100次/房速。通常年轻患者有更快的心率，曾有报道新生儿可达340次/分的房速1。
房速在行心脏电生理检查的成人室上性心动过速患者中约占5%-15%；在儿童患者中发病率更高，无先天性心脏病的儿童患者中，房速约占10-15%；而在患先天性心脏病行外科手术后的儿童患者中这个比例还要高2,3。不同类型的房速发生机制不同，异常的自律性、触发活动、折返是其主要机制。2001年欧洲心脏病学会和北美起搏与电生理学会的专家组根据电生理机制和解剖结构将房速分为局灶性房性心动过速（Focal Atrial Tachycardia，FAT）和大折返性房速（Ma-RAT）4。FAT是指有规律的心房激动从一小块心肌离心扩布，机制包括自律性、触发活动、微折返。Ma-RAT是指折返围绕一较大的中心阻滞区进行。
总的来说FAT在所有体表心电图上都可以见到由等电线所分隔的P波。有大量文献阐述了P波形态和心房起源位置的关系，随着现代电生理标测技术与心电图的结合，分析心电图房性P波形态，可大致预测房速的起源部位。导管射频消融目前已经成为临床上治疗房性心动过速的一种安全有效的方法，通过心电图初步定位，在射频消融治疗房速时能缩短靶点标测的时间。本文主要阐述如何通过体表心电图P波形态对FAT的心房起源位置进行初步定位5-7。
室性早搏的体表心电图定位
室性早搏（简称室早PVC）是临床中最为常见的心律失常之一，其发病年龄大小
不一，但多见于无器质性心脏病的年轻人。近年来，随着三维电解剖标测技术的
不断发展及应用，越来越多的室早病人接受了导管消融治疗。因室早的起源部位
通常与体表心电图有着密切的关系，因而通过体表心电图对室早的起源可以较为
准确地定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。
01
V1导联QRS波形态及胸前导联移行区
体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈rS或QS型
即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极
波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的
QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图
形。
由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉
窦。因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导
联QRS波移行。正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。欧
阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），
则提示起源于左室可能。
02
下壁导联QRS波电轴极性
QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，
通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，
激动起源点通常靠下。
03
瓣环室早的定位
靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。有学者提出可根据V1、Ⅰ
室性早搏的体表心电图定位
室性早搏（简称室早PVC）是临床中最为常见的心律失常之一，其发病年龄大小不一，但多见于无器质性心脏病的年轻人。近年来，随着三维电解剖标测技术的不断发展及应用，越来越多的室早病人接受了导管消融治疗。因室早的起源部位通常与体表心电图有着密切的关系，因而通过体表心电图对室早的起源可以较为准确地定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。
01
V1导联QRS波形态及胸前导联移行区
体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。
由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。
02
下壁导联QRS波电轴极性
QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。
03
瓣环室早的定位
靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。
