病历书写的原则和基本要求

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写的基本原则病历书写是医疗健康领域中非常重要的一项工作，它直接关系到患者的治疗效果以及医疗机构的声誉。

因此，病历书写的质量和规范性都是非常重要的。

在此，我们将介绍一些病历书写的基本原则。

一、病历书写要准确病历书写要准确是病历书写的基本要求之一。

医生在书写病历时，必须严格按照病人的实际情况进行书写，不能够出现任何模糊或错误的信息。

医生需要在病历上详细记载病人的病情、治疗方案以及治疗效果等内容，保证病历的准确性。

二、病历书写要规范病历书写的规范性也是非常重要的。

医生在书写病历时，必须按照规范的格式进行书写，确保病历的整洁、清晰、易于阅读。

同时，医生需要在书写病历时注意书写规范，如避免使用缩写、书写要工整等。

三、病历书写要完整病历书写要完整也是非常重要的。

医生在书写病历时，必须将病人的病情、治疗方案以及治疗效果等内容全部记载在病历上，确保病历的完整性。

这样，不仅有利于医生及时掌握病人的病情，也有利于医疗机构对病人的治疗效果进行评估。

四、病历书写要清晰病历书写要清晰也是非常重要的。

医生在书写病历时，必须使用清晰、通俗易懂的语言进行书写。

同时，在书写病历时，医生需要通过分段、加粗等方式使病历的结构更加清晰，方便医生及时掌握病人的病情。

五、病历书写要及时病历书写要及时也是非常重要的。

医生在接诊病人后，必须及时书写病历，保证病人的病情得到及时记录和跟踪。

同时，在治疗过程中，医生需要及时更新病历，记录病人的治疗效果等信息，方便医生对病人的治疗进行调整。

六、病历书写要保密病历书写要保密也是非常重要的。

医生在书写病历时，必须保证病人的个人隐私不被泄露。

同时，在病历书写过程中，医生需要注意保密措施，避免病人的病历信息被他人窃取或泄露。

病历书写是医疗健康领域中非常重要的一项工作。

医生在书写病历时，必须严格按照病人的实际情况进行书写，确保病历的准确性、规范性、完整性、清晰性和保密性。

只有这样，才能更好地服务病人，提高医疗机构的声誉。

病历书写基本原则
1.真实性：病历应当真实、客观记录患者的病情，不应采用虚构或夸大语言。

2.完整性：病历应当记录全部、详实的医学信息，包括患者的基本情况、既往史、现病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

3.准确性：病历应当准确而详细地描述相关症状、体征及影像学表现，明确诊治操作及检查结果。

4.规范性：病历应采用统一的格式，按照病历书写的规范要求，包括病历书写时间、书写人姓名、患者基本信息、诊断、治疗计划等。

5.保密性：病历信息应当保密，遵守医疗职业道德和法律法规，不得泄露患者隐私信息。

6.及时性：病历应在患者就诊后及时完成，特别是重症患者应及时记录重要病情变化、诊断和治疗方案。

门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。

一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。

内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。

（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。

必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。

（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。

（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。

（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。

二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。

急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。

（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。

（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。

（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。

（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。

（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。

2. 进一步检查措施或注意事项。

卫生部病历管理规定
是中国卫生部（现在的国家卫生健康委员会）针对病历管理制定的规定和要求。

病历是医疗机构对患者诊疗过程的记录和总结，具有重要的医疗、法律和管理意义。

病历管理规定主要包括以下方面：
1. 病历的基本要求：包括规定病历的命名和编号，要求病历必须真实、完整、准确，要求填写人员必须具备医学知识和专业技能。

2. 病历的保密性要求：规定医务人员必须严格遵守病历的保密原则，禁止将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。

3. 病历填写的规范：规定病历必须按照一定的格式和规范进行填写，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗方案等内容。

4. 病历质量控制要求：要求医务人员对填写的病历进行质量控制，定期进行病历审核和评价，确保病历的质量和准确性。

5. 病历的保存和归档要求：规定医疗机构必须建立完善的病历保存和归档制度，确保病历的安全保存和有效利用。

卫生部病历管理规定的出台，旨在规范病历管理的流程，提高医疗质量和安全水平，保护患者的合法权益。

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