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病历管理制度包括哪些1. 病历管理的基本原则病历管理应当遵循保密、准确、完整、及时、规范等基本原则。
保密原则是病历管理的首要原则，病历中的患者信息应当严格保密，遵守相关法律法规和医疗伦理规范。
准确原则是指病历中的医疗记录应当准确无误，真实反映患者的病情和治疗过程。
完整原则是指病历应当记录完整，包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程等内容。
及时原则是指病历应当及时完成和归档，确保医疗记录能够随时查阅。
规范原则是指病历管理应当遵循相关的法律法规、标准和规范，确保病历的质量和合法性。
2. 病历管理的组织架构病历管理的组织架构应当明确，包括病历管理部门、病历质控委员会、病历审核委员会等。
病历管理部门负责医疗记录的管理和归档工作，病历质控委员会负责对医疗记录的质量进行监督和评估，病历审核委员会负责对医疗记录的合法性和规范性进行审核和监督。
各个部门之间应当形成有机的协作机制，确保病历管理工作的顺利进行。
3. 病历管理的流程规范病历管理的流程包括病历的填写、审核、归档、查阅、保管等环节。
病历的填写应当由医务人员按照规定的格式和内容要求完成，确保病历的准确性和完整性。
病历的审核应当由专门的审核人员进行，对病历的内容进行严格审核，确保病历的规范性和合法性。
病历的归档应当按照规定的时间要求完成，确保医疗记录能够随时查阅。
病历的查阅应当严格控制，只有经过授权的医务人员才能查阅相关的医疗记录。
病历的保管应当按照规定的要求进行，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历管理的质控机制病历管理应当建立完善的质控机制，对医疗记录的质量进行监督和评估。
定期对病历的质量进行抽查和评估，发现问题及时整改。
建立定期的病历质量评估机制，对医疗记录的准确性、完整性、及时性等方面进行评估，提出改进建议。
加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。
建立患者病历满意度调查机制，了解患者对医疗记录的满意程度，为提高医疗服务质量提供依据。
《病历书写制度》病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。
〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。
〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。
篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历管理制度一、总则为了规范医院的病历管理工作，确保病案信息的准确性、完整性和安全性，保护患者的隐私权，提高医疗质量和效率，特制定本病历管理制度。
二、管理规定（一）病历的编写与管理1.严格按照国家和地方有关规定和标准，对每位患者建立完整的病历档案。
病历档案包括病历首页、病程记录、检验检查结果、治疗方案等相关信息。
2.医务人员在填写病历时必须如实记录患者的临床表现、诊断和治疗情况，不得删除、篡改病历内容。
对于病历中的错字、涂改，应及时更正并注明更正的日期和说明。
3.每一份病历必须由主治医生或经授权的医务人员签名并注明签署日期，且签名应清晰可辨。
对于多科联合治疗的病历，各科医生均应签署并注明职称、科室。
4.病历的纸质备份应按时归档，并采取安全保密措施，禁止未经授权的人员查阅、复制和转移病历。
5.病历的电子备份应存储在安全、可靠、隔离的系统中，建立严格的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历。
（二）病历的查询和使用1.严格按照患者的合法、合规授权进行病历查询和使用，未经患者同意，禁止查阅和使用患者的病历。
2.医务人员在查询和使用病历时应确保操作规范、合法、安全，不得泄露、篡改、滥用患者的病历信息。
3.病历查询和使用记录应存档并定期进行审查，对于违规操作者，将依法依规进行处理。
（三）病历的保存和归档1.病历的纸质原件应按照统一的编号、分类进行归档，建立完善的病历档案管理制度。
2.病历的纸质原件应保存至少15年，对于特殊情况（如未成年人的病历），可根据法律法规的规定，延长保存期限。
3.病历的电子备份应进行定期备份并存储在不同的位置，确保数据的安全和可靠性。
4.病历档案的借阅应符合相关规定，借阅者需提供合法、合规的借阅申请，并承诺保密病历内容，借阅时间一般不超过30天。
5.借阅人员应对所借阅的病历负责，严禁私自复印、摄影或泄露病历内容。
三、安全检查（一）定期组织对病历管理工作的检查和评估，发现问题及时整改并制定相应的改进措施。
病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。
病历管理制度有哪些一、病历管理制度的基本要求1. 病历的完整性病历应当对患者的病情全面准确地记录，包括患者的基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
病历应当在患者就诊后及时填写，不能出现漏填漏项的情况。
2. 病历的保密性病历是患者的隐私，医院及医护人员应当保护好患者的隐私信息，不得随意泄露。
只有患者本人或经过患者授权的人员才能查阅病历，其他人员未经允许不得查阅。
3. 病历的准确性医院及医护人员在填写病历时应当认真细致，不得虚构信息或者漏报重要内容，保证病历的准确性。
对于不确定的信息应当注明，以便后续的医疗团队能够及时了解。
4. 病历的存档管理医院应当建立健全的病历存档管理制度，对病历进行分类存档、定期清理、定期归档等措施，确保病历的安全性和完整性。
医院应当依法保存病历记录，保留一定的保管期限。
二、病历管理制度的实施1. 建立病历管理规范医院应当制定病历管理规范，明确各个环节的责任和要求，建立病历管理的制度和流程。
医院应当对医护人员进行相关的培训，提高其对病历管理制度的认识和执行。
2. 强化信息技术支持随着信息化的发展，医院应当引入信息技术来支持病历管理，建立电子病历系统，降低病历管理的成本和提高工作效率。
电子病历系统不仅能够减少纸质病历的存储和检索成本，还可以提高信息的安全性和完整性。
3. 强化审核和监督医院应当建立病历审核和监督制度，定期对病历进行审核，发现错误和不合规的情况及时进行整改。
医院还应当建立病历质控小组，对病历管理进行监督和评估，确保病历管理制度的有效实施。
4. 加强沟通与协作医院内部不同科室之间应当加强沟通协作，确保病历信息的及时传递和共享。
医护人员之间应当建立良好的合作关系，相互协作，共同完成病历的记录和管理工作。
三、病历管理制度的效果评估医院应当对病历管理制度进行定期的评估和审查，评估其实施效果和存在的问题，及时进行改进和完善。
通过不断地评估和改进，提高病历管理的质量和效率，确保医疗服务的安全性和可靠性。
病历管理制度第一章：总则第一条：为规范医疗机构的病历管理工作，提高医疗服务的质量和安全，制定本病历管理制度。
第二条：本制度适用于本医疗机构的全体医务人员。
第三条：医疗机构的病历应按照国家相关法律法规和行业标准，规范健全，及时完善。
第四条：病历应当真实、准确、完整、规范。
对于患者的个人隐私应该做好保护。
第五条：医疗机构应当确保病历的安全可靠，防止病历信息的泄露、丢失、篡改等风险。
第六条：病历管理工作应当与医疗质量管理工作相结合，形成良好的互动机制。
第七条：医疗机构应当建立健全病历管理的责任制度，明确各级管理人员的职责。
第八条：医疗机构应当加强对医务人员的病历写作培训，提高其病历写作能力和专业素养。
第二章：病历的建立和管理第九条：医疗机构应当对每一位就诊患者建立电子病历和纸质病历，要求医生在患者就诊后48小时内完成病历的书写。
第十条：病历应当按照医疗行为的时间顺序，记录患者的个人信息、病史、体格检查、诊断结果和治疗方案等内容。
第十一条：医生应当在病历上签名，并注明姓名、职称和执业证书编号。
病历上记录的医学诊断和治疗建议应当由医生本人负责。
第十二条：医疗机构应当确保病历的保存环境符合相关标准，并及时进行病历的数字化备份和存档。
第十三条：医疗机构应当对患者的病历进行定期的质量检查，发现问题及时进行整改。
第十四条：医疗机构应当建立健全病历管理的流程和制度，确保病历的查询、打印和传递安全可靠。
第三章：病历的保密和使用第十五条：医疗机构应当建立完善的病历保密制度，确保患者的个人隐私安全。
第十六条：医疗机构的全体医务人员在处理病历时应当遵守相关的保密规定，不得非法获取、使用或泄露病历信息。
第十七条：医务人员处理病历时应当注意保持病历的完整性和准确性，不得随意篡改、删除或造假。
第十八条：病历的使用应当遵循患者知情同意的原则，不得超出医疗服务的需要无合理理由泄露患者的病历信息。
第十九条：病历的传递应当采取安全可靠的方式，确保病历不被篡改、丢失或泄露。
简述病历管理制度内容
病历管理制度的主要内容包括病历的规范填写、归档、保存和使用等方面的规定，旨在提
高病历管理工作的规范性和效率，保障患者权益，保持医疗质量。
下面我来简要介绍一下病历管理制度的主要内容：
一、病历规范填写：医务人员在填写病历时应当遵循以下原则，包括：1、病历内容要真
实准确，不能虚构或篡改病历内容。
2、填写病历的文字要清晰明了，不得使用非标准词
语或生僻字。
3、填写病历的时间要准确，不能填写虚假时间。
4、对于不确定的诊断或治
疗方案应当注明不确定，以防误诊误治。
二、病历归档：医院要建立完善的病历归档管理制度，确保病历的归档工作得到规范化管理。
病历归档应当按照病历的类型、科室等因素进行分类，采取防火、防潮、防损等措施，确保病历的安全性和完整性。
三、病历保存：医院要建立完善的病历保存管理制度，确定病历的保存期限和保存方式。
对于有特殊价值的病历应当进行特殊保存，如对科研或者司法鉴定有重要意义的病历。
四、病历使用：医院要建立完善的病历使用管理制度，明确病历的使用范围和使用权限。
医务人员在使用病历时应当遵循病历保密原则，严禁泄露患者隐私信息。
五、病历质控：医院要建立完善的病历质控机制，定期对病历质量进行评估和检查，发现
问题及时整改。
对于存在严重质量问题的病历，应当进行追溯处理，防止再次发生。
以上是病历管理制度的一些主要内容，希望能对大家有所帮助。
病历管理制度的建立和落
实对提高医院的管理水平和服务质量有重要作用，希望各医院能够认真执行相关规定，确
保医疗质量和患者安全。
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。
它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。
本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。
一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。
病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。
在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。
1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。
同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。
二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。
制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。
2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。
2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。
惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。
三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。
检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。
3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。
小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。
病历管理制度一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,制定本制度.二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历.三、医院设立病案室，配备专/兼职人员，具体负责病历和病历的保存与管理工作。
四、住院病历的管理住院病历管理流程：住院病历形成病案室回收完整性检查整理装订病历分级病历质量检查医师修改完善疾病分类打印登记本医疗统计归档借阅（一）住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作：1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统。
2、第二次或多次住院的患者使用原病历号.3、规范填写病历首页的自然项目。
(二）住院病历的运行:1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。
2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。
3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。
4、患者住院期间，单元病历内各种记录单排列顺序如下：体温单长期医嘱临时医嘱住院病历首次病程记录病程记录（按页数次序排列) 术前谈话记录术前讨论记录麻醉记录单手术记录输血申请输血同意书手术知情同意书放射线诊断报告单超声显像报告单心电图报告单化验报告粘贴单护理记录单病历首页门诊病历5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列，并将每份住院病历《出院小结》复印，复印件留在门诊病历内，原件归入住院病历。
将病历交至病案室,并在交接本上签字。
6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回.（三）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管.病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
（四）患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责：1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。
2、审核病历中内容及项目是否完整,发现缺页、缺项应进行登记,下发“病历书写缺陷通知书”，通知相关科室及时完善。
3、装订:（1）在整理好的病历左侧由上到下打四个孔，用细绳捆绑，然后装入病历袋。
(2）在病历袋上打印出院病历号，并填写患者姓名、性别、年龄、单位及病历号。
4、入库：出院病历完成以上工作后归档.入库时再次检查以上各环节工作完成情况，核对病历号，准确无误后，归档入库.5、登记：按出院日期先后顺序，在《出院患者登记本》上进行逐项登记。
死亡病历还须在《死亡患者登记本》上登记。
6、统计病历中规定统计的项目，备案,并报各级主管部门。
7、整理后的病历上架、归档,并确保病历安全、完整、不损坏、不丢失。
8、建立应有的病历收回、上架、归档、登记、查询规定.(五)住院病历的借阅：1、院内人员借阅归档病历:（1）借阅病历人员的资格:为本院在岗的医、护、技及医疗行政管理人员，其他人无权借阅。
（2）借阅病历仅适用于再次住院后需复习前次住院病历、专业人员科研和医疗管理部门检查等目的.（3）借阅病历时需向病案室提出申请，由病案室人员调出、提供。
（4)在病案室查阅病历不用登记，但不得拿出病案室；需借出查看时，应在病案室办理书面借阅手续。
（5）借阅病历仅限于院内查看,不得在病历上涂改和书写任何内容;并妥善保管,不得将病历带出医院及发生丢失、损坏或让无权查看病历的人员查看。
（6）病历内容解释除主管医师及医院授权人员外其他任何人均无权向患者、家属或其他人解释。
(7）在病历借出前要检查病历首页中的病历号与病历袋上的病历号是否相符，确认无误后在《病历借用登记表》上签字；归还时仍需签字。
《病历借用登记表》由病案室保存，用于病历利用情况统计。
2、院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信及有关证件，经医务科批准，可以按规定查阅病历有关内容，或按病历复印规定复印有关内容。
3、对违反本规定发生病历丢失、缺损、不按规定借阅病历或解释病历内容等，将按医院奖惩处罚条例处罚。
对导致医疗纠纷、医疗事故或其他法律问题的,由直接责任人承担包括经济等法律责任。
（六）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当指定专门人员负责携带和保管。
（七）病历管理的各项标准1、病历总标准住院病历号、姓名等项目填写正确同一患者两次以上住院的案卷应填写病历目录，病历目录应置于第一次住院的住院病历首页前病历资料完整案卷内页码齐全、排序正确各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐2、病历装订标准病历破损处应修裱好排列好的病历应加上病历封面装订时要以上边和左边整齐为准，在病历纸张左侧打孔装订.装订应整齐,不压字。
3、病历编号标准（1）住院病历采用住院时所编写的顺序号,即为病历号。
（2）病历号不能重号或漏号。
4、《病历借用登记表》的管理标准(1)病历用户来病案室借阅病历，须清楚填写各项内容。
在“借用人”栏填写申请使用病历的用户姓名，同时，在“经手人”栏由病历管理人员和经手借调人双方签名。
归还病历时，在“备注”栏病历管理员与归还者双方签名。
(2）如需同时借用几份病历，可在“借用病历原因”栏中一一列出。
（八）病历质量控制工作操作规程1、根据病历的形成规律,病历质量控制做到事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。
2、事先控制：主要针对病历质量的薄弱环节，抓重点，抓提高，不断提高病历质量水平。
病历质量的事先控制一般由院病历管理委员会负责，根据病历质量检查标准、终未质量检查情况着手病历质量事先控制。
（1）制定《病历管理制度》及《病历书写规范》（2）开展病历检查、评比活动（3)对新聘医师进行岗前病历质量授课教育，在全院开展病历书写讨论等活动。
3、环节检查:（1）当住院病历形成后，病历质量检查和控制以各病区为单位，由科室病历管理小组负责把关,及时帮助改正,减少不符合质量要求的病历，科室负责人对本科室的病历质量负责。
（2）病历管理人员或医务科对运行中的病历不定期抽查,按照《病房运行住院病历质量检查表》的内容要求进行。
（3)对病历中存在的问题下发《纠正、预防措施报告》，督促科室限期整改。
（4）临床各科室要做到非甲级病历不出病房,不出科室。
4、终末质量评定：由病案室病历质量控制人员对病历逐份进行检查审核评级。
标准按照《北京地区医院管理考核评价标准--住院病历（终末)书写质量检查表》，病案室所从事的病历质量管理以终末质量检查为主，配合病历质量的事先控制和环节管理。
(1）病历质量检查员对每份病历均进行质量检查,填写一份《住院病历(终末）书写质量检查表》，并存入病历袋，作为临床科室医生考评。
（2）病历质量检查中如发现缺陷存在，下发“病历书写缺陷通知书”，要求并督促主管医师限期整改。
完毕后，将病历按病历号存放在病历架上.(3)甲级病历率应≥95％，杜绝丙级病历。
五、门诊病历的管理根据北京市卫生局《医疗机构使用统一的〈北京地区医疗机构门急诊病历手册〉有关规定》（京卫医字[2007］95号)文件精神，我院自2007年7月1日起启用《北京地区医疗机构门急诊病历手册》。
《北京地区医疗机构门急诊病历手册》适用于来我院的自费、公费医疗、大病统筹、医疗保险的患者及公安分局羁押的罪犯等人群门急诊就医时使用。
不适用于门急诊留观和住院患者。
清河分局罪犯医疗门急诊病历要求及管理另行规定。
门（急）诊患者的化验单(检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案（化验报告单等检查结果应根据时间先后顺序,呈叠瓦状，楣批整齐，集中粘贴在“化验检查报告粘贴单”上)。
六、复印病历的规定（一）根据《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，我院病历复印复制管理工作规定如下：1、应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构(4）公安司法机关2、由医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
3、可以申请复印复制的病历资料包括：门（急)诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4、医务科受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
5、申请人需携带必要的证明材料，到医务科填写“复印病历资料申请单”，经医务科及主管领导审核同意后，开具“复印病历审批单”。
经病案室审核无误后,方可复印病历资料.6、负责复印人员在申请人在场情况下复印或复制。
7、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，申请人在申请单上签字，医院应当加盖证明印记。
8、复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。
9、发生医疗事故争议时，由医务科专(兼）职人员在患者或者其代理人在场的情况下进行病历封存。
封存的病历由医务科专（兼）职人员保管。
七、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历.因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
九、医疗机构应当建立门（急)诊病历和住院病历编号制度。
门（急)诊病历和住院病历应当标注页码.十、疾病分类、首页入机、统计分析工作规定（一）疾病分类1、编码人员根据《国际疾病分类》和《手术及医疗操作分类》(即《ICD—10-CM —3》）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构,对出院诊断(主要诊断和次要诊断)和手术名称作出相应分类编码。
2、对于疾病名称不规范的诊断和手术名称,经询问其病历经管医师后,采用变通编码方法给予分类编码。
