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中国痴杲与认知障碍诊治指南(二):阿尔茨海默病诊治指南(全文)阿尔茨海默病(Alzheimers disease, AD)的诊断近三十年来有了很大的进展，在诊断方面，新的标准不断推出，极大地提高了诊断的准确性，但治疗仍以改善症状、阻止痴呆的进一步发展、维持残存的脑功能、减少并发症为主要原则。
一、AD诊断标准第一个国际公认的AD诊断标准是1984年发表于Neurology的美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association , NINCDS-ADRDA)标准［1］。
2000年更新的DSM-IV-R标准也广为使用。
这两个标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和发展符合AD的特征：隐匿起病、缓慢进行性恶化；(3)需排除其他原因导致的痴呆。
2007 年国际工作组(International Working Group , IWG) 在Lancet Neurology发表了NINCDS-ADRDA诊断标准的修订版［2］, 即IWG-1诊断标准。
新标准打破了既往AD排除性诊断模式,首次将生物标志物纳入AD诊断，并提出AD是一个连续的过程，强调情景记忆损害是AD的核心特征。
2011年美国国立老化硏究所和阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging-Alzheimer*s Association , NIA-AA)发布了AD诊断标准指南,即NIA-AA诊断标准。
NIA-AA诊断标准进一步强调了AD疾病过程的连续性病理生理进程在AD出现临床症状前15-20年就已经开始，并将AD分为3个阶段，即AD临床前阶段［3］、AD源性轻度认知障碍［4］和AD痴呆阶段⑸。
额颞叶变性的临床诊治进展额颞叶变性（FTLD）是一组以额颞叶萎缩为主要病理表现的临床综合征，本文综述了 3 种不同的临床综合征的临床表现、病理、基因学表现、检查方法以及治疗进展。
额颞叶变性主要包括三种疾病，即行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）以及原发性进行性失语（PPA）的两种类型：非流利性/ 语法错乱性（nfvPPA）和语义性(svPPA)。
三种类型在微观病理学方面有相互重合的部分，但在行为、执行功能、语言和疾病早期运动功能损害方面表现不尽相同，每一种类型在神经影像学上都有独特的表现。
总体来说，FTLD 是由于tau 蛋白、TDP-43 蛋白、肉瘤融合蛋白（FUS）以及p62 双肽蛋白聚集所致。
2011 年发表了对bvFTD 以及PPA 的修订版的共识标准，纳入了在影像学、病理学和遗传学方面的重要进展，旨在改善早期诊断的准确性。
然而，FTLD 的早期和准确诊断并不简单，因为与特定的临床综合征相关的病理的异质性以及同一病理表现下临床综合征也存在异质性（图1）。
即使是由于单基因突变所致的一个家族成员之间也存在表型的异质性。
图 1. 额颞叶变性的表型，内表型和治疗相关性历史回顾和流行病学1892 年，Arnold Pick 描述了一些具有早老性痴呆、失语以及脑叶萎缩等特征的患者。
这种疾病随后被称之为Pick 病，1911 年Alois Alzheimer 发现了与该种疾病相关的特征性的包涵体，为纪念Pick 医生特命名为Pick 小体。
1957 年和1974 年几位学者详细描述了Pick 病与阿尔茨海默病（AD）之间在临床和解剖学方面的差异，强调了Pick 病的萎缩主要位于前部，而AD 更多的是后部萎缩。
他们的分类中注意到Pick 病伴有明显的锥体外系症状，只有一小部分患者具有典型的Pick 小体。
1982 年，Marsel Mesulam 在左侧脑萎缩为主的患者中明确了失语综合征的表现，命名为PPA（现在包括nfvPPA，svPPA，以及logopenic 变异型PPA[lvPPA]）。
Neurology病例：原发性进行性失语症一名49岁的右撇子妇女，无神经退行性疾病家族史，被评估为流利和命名困难，发展超过10年。
除了非流利性语言障碍外，神经系统检查正常。
脑MRI正常，无局灶性皮质萎缩。
脑代谢PET扫描显示左颞叶功能减退（图）。
图：18F-FDG PET扫描显示左上颞叶，下顶叶和侧丘脑区域显着的局灶性代谢减退原发性进行性失语症（PPA）是一种损害言语和语言的临床综合症。
该病例被诊断为PPA的少词型PPA，因为找字困难和产量减少。
阿尔茨海默病和额颞叶变性是最常见的病因。
即使结构成像正常，功能成像也可能显示代谢减退。
“原发性进行性失语症”（PPA）一词最初由Mesulam（1982）提出，指他在研究中发现的一系列“慢性进行性失语症”，这类患者大多表现为言语不流畅，且伴有语法错误。
后来的研究证明，Mesulam（1982）的PPA 其实只是PPA 的一种类型，被称作“进行性非流利性失语症”（Progressivenonfluent aphasia，PNFA）或“伴语法缺失的原发性进行性失语症”（Agrammatic variant of primary progressive aphasia，PPA-G）。
根据Harris &Jones（2014），PPA 一般按以下标准区分（basic PPA）：纳入标准（同时具备）：（1）最突出的临床特征是语言障碍；（2）这些损伤是造成日常活动不便的主因；（3）失语症是发病初期和起始阶段最显著的损伤。
排除标准（同时不具备）：（1）病理表现（pattern of deficits）可以从其它非退行性疾病或医学疾病得到更好解释；（2）认知缺陷（disturbances）能通过精神诊断作出更好解释；（3）存在明显的初期（initial）情景记忆损伤（impairment）、视觉记忆障碍和视觉感知障碍；（4）明显的早期行为缺陷。
少词型PPA（logopenic variant PPA）主要表现为找词困难，语言的命名不能，句子理解力受损，言语中伴有频繁的停顿，语言输出正确但言语句法简单。
额颞叶变性专家共识1.概述额颞叶变性（frontotemporallobardegeneration，FTLD）的临床表现为额颞叶痴呆（frontotemporaldementia，FTD），是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，其病理特征为选择性的额叶和（或）颞叶进行性萎缩。
FTLD的病因尚未明确，其在临床、病理和遗传方面具有异质性。
目前关于FTLD的全球流行病学研究并不多，我国尚无FTLD的流行病学数据。
西方国家的数据显示，FTLD发病年龄为40-80岁，以45-64岁发病最为常见。
欧美国家FTLD的发病率为每年（2.7-4.0）/10万人[1]。
在45-64岁人群中，患病率为（15-22）/10万人。
FTLD是早发型痴呆的主要原因之一，在由神经变性导致的痴呆中，FTLD为第3位原因，仅次于阿尔茨海默病（AD）和路易体痴呆。
男性和女性的FTLD患病率相当。
FTLD患者的平均生存期为6.6-11.0年。
早期诊断及早期干预可显着改善FTLD患者的预后，但我国不同城市和地区之间痴呆患者的诊断和治疗率差异很大，提高临床医师对FTLD的识别、诊断和治疗水平，是早期诊治和全程管理的核心因素。
本专家共识主要参照欧洲神经病学学会（EuropeanFederationoftheNeurologicalSocieties）指南、国际行为变异型额颞叶痴呆标准联盟（IntemationalBehaviouralVariantFTDCriteriaConsortium）公布的标准以及美国神经病学学会发布的相关文献，对FTLD的临床分型、诊断、评估及管理进行系统阐述，以期对临床医师起到指导作用。
2.常见临床亚型及诊断标准FTLD的主要病理特征为局限性额颞叶萎缩。
早期研究将这类病例命名为皮克（Pick）病，即患者可出现皮克小体和皮克细胞。
20世纪后期发现许多额颞叶萎缩患者的脑病理并无典型皮克小体，因而将其更名为非AD额叶痴呆或额叶型痴呆。
走进原发性进行性失语症周统权 侯小燕 周思若摘 要：失语症是一种语言障碍综合征，但具体类型各异。
与脑中风或脑损伤引起的失语症不同，原发性进行性失语症（primary progressive aphasia，PPA）是一种由神经退行性疾病引发的特殊失语症, 形成的语言障碍往往是渐进性的，因此在发病初期不易察觉。
本文主要介绍这类失语症的分类（语法缺失型PPA、语义变异型PPA和少词型PPA）、语言特征（在语音、词汇、句法、语篇和书写等各层面的障碍表现）和康复治疗手段（行为干预、经颅直流电刺激和干细胞疗法等），以引起我国神经科医生和神经语言学学者的关注。
关键词：原发性进行性失语症；类型；语言特征；障碍；康复［中图分类号］H030 DOI：10.12002/j.bisu.081［文献标识码］A ［文章编号］1003-6539（2017）01-0030-15引言失语症（aphasia）是一种语言障碍综合征，通常由脑组织局部病变或损伤引起，如脑卒中、头外伤和脑肿瘤。
失语症患者“在既无意识障碍（意思错乱、痴呆）、感觉缺损（听觉和视觉下降或丧失），也无口咽部与发音有关的肌肉瘫痪、共济失调或不自主运动的情况下，对交流符号的认识和应用发生障碍，即对符号的理解和表达能力受损或丧失。
”（高素荣，2006）从临床上看，与失语症相伴随的往往是肢体麻痹或瘫痪。
从神经解剖上看，失语症患者通常由局部的脑阻塞、脑血栓或脑损伤引发。
本文要介绍的原发性进行性失语症（primary progressive aphasia，简称PPA）与上述失语症症状有所不同，是一种由神经退行性（neurodegenerative）疾病引发的失语症，表现为“语言特异功能的进行性损伤，同时伴随其它认知功能的相对保留”（Kertesz & Harciarek，2014）。
由于这类病症的发生是渐进［基金项目］ 本文得到以下基金的支持，特此致谢：教育部人文社科基金项目“英、汉语关系从句的加工研究”（项目编号：14YJAZH115）；国家社科基金重点项目“现代汉语特殊定中结构的认知加工研究”（项目编号：16AYY014）；国家社科基金重大招标项目“汉语非字面语言认知的神经心理机制研究”（项目编号：14ZDB155）；华中师范大学2016年研究生教育创新资助项目。
Logopenic变异型原发性进行性失语病例报道1例叶青青;乐欢;唐娥;刘净娇;刘庆【期刊名称】《阿尔茨海默病及相关病杂志》【年(卷),期】2024(7)1【摘要】目的:Logopenic变异型原发性进行性失语(logopenic variant primary progressive aphasia,lvPPA)临床较为少见,大部分lvPPA与阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)具有典型的病理改变,相较以记忆障碍起病的典型AD,以非遗忘综合征起病的不典型AD容易被误诊或漏诊。
分享1例以非流利型口语障碍为首发症状的不典型AD-Logopenic变异型原发性进行性失语患者,以期为临床医生提供非典型AD的临床诊治经验。
方法:报告1例非典型阿尔茨海默病lvPPA 患者的临床、影像学、实验室检查等特点,并结合文献进行复习。
结果:早非典型AD-Logopenic变异型原发性进行性失语主要表现为早期出现的自发语言和命名过程中单个词语的取词困难及语句复述能力下降。
详细地询问病史,体格检查,及生物标记物的检测、PET或基因检测可助于早期诊断。
【总页数】5页(P35-39)【作者】叶青青;乐欢;唐娥;刘净娇;刘庆【作者单位】贵州省贵阳市第二人民医院(金阳医院)/贵州医科大学附属金阳医院【正文语种】中文【中图分类】R749.16【相关文献】1.原发性进行性失语的影像学研究(附1例病例分析)2.原发性进行性失语的磁共振研究(附一例病例分析)3.LRRK2基因突变相关语义变异型原发性进行性失语一例并文献复习4.原发性进行性失语一例报道5.符合“ATN”诊断框架的logopenic变异型原发性进行性失语一例因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
帕金森病言语障碍的评定及康复治疗研究进展帕金森病是一种慢性进行性神经系统疾病，主要特征为肌肉僵硬、震颤和运动缓慢。
除了运动障碍，帕金森病患者还会出现非运动症状，其中包括言语障碍。
言语障碍是帕金森病患者常见的临床症状之一，主要表现为言语模糊、吞音、语速缓慢以及声音弱化等。
帕金森病言语障碍严重影响了患者的生活质量，因此对其进行准确的评定和有效的康复治疗非常重要。
本文将对帕金森病言语障碍的评定和康复治疗进行综述。
一、评定方法1. 帕金森病言语功能评定量表帕金森病言语功能评定量表（Parkinson's Disease Speech Scale，PDSS）是评估帕金森病患者言语功能的常用工具。
该量表包括14个项目，涵盖了言语清晰度、音调、语速、语音语调、声音强度等多个方面的评定。
通过每个项目的评分来评估患者的言语障碍程度，总分越高表示言语功能越好。
2. 声学分析声学分析是通过分析患者的语音频谱、基音频率、声音强度等参数来评估患者的言语功能。
这种评定方法可以客观地反映患者的声音特点，为康复治疗提供参考依据。
3. 语音运动学评定语音运动学评定可以评估患者的发音准确性和语音运动能力，常用的评定方法有语音记号法和音素法。
语音记号法通过对患者语音发音进行记录和分析来评估其发音准确性，而音素法则是通过对患者说出的一组音节进行分析，来评估其语音运动能力。
二、康复治疗方法1. 言语治疗言语治疗是针对帕金森病言语障碍的常见康复治疗方法。
这种治疗主要包括声音强化、语音呼吸控制、音高调节和发声技巧训练等。
声音强化是通过使用外部设备或者语音放大器来增加患者的声音强度，提高其语音清晰度。
语音呼吸控制是通过练习深呼吸和肺活量提高患者的语音呼吸能力。
音高调节是通过训练患者的音高控制能力，提高其音调准确性。
发声技巧训练则是通过训练患者的发音技巧，提高其语音清晰度。
2. 抗震颤药物治疗由于帕金森病言语障碍主要是由于肌肉震颤和肌肉僵硬引起的，因此抗震颤药物可以有效减轻言语障碍。
logopenic进行性失语的研究进展长期以来，原发性进行性失语（primary progressive aphasia. PPA）被分为语义性痴呆（semantic dementia，SD）和进行性非流利性失语（progressive nonfluent aphasia，PNFA）两种。
然而部分PPA患者并不适合这种两分类方法，Gorno-Tempini等[1]于2004年首先详细描述了第三种临床变异型，现称为logopenic进行性失语（logopenic progressive aphasia，LPA或logopenic variant of primary progressive aphasia，LPPA），又称音韵学失语或语音性失语（phonological aphasia）。
因其独特的语言学特点，及与阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的潜在关系，近年来逐渐受到重视。
LPA国内尚未有报道，本文拟对该综合征的临床特点、影像学特点、与AD的关系及诊断标准进行综述。
1.临床特点（一）语言学特点“logopenic”在希腊语中是“言辞匮乏”（lack of words）的意思，因最初的研究发现该类患者表现为言语生成的减少。
该病患者口语表达语速减慢，存在命名障碍（如表达“剪刀”为“用来剪东西的物体”），伴有频繁的找词停顿，句法简单，伴有语音性错语，但是无语法错误。
患者存在对句子的理解和复述障碍，但是对单词的理解和复述保留。
Gorno-Tempini等[3]发现患者句子复述障碍与句法复杂性无关，且对低可能性的句子复述障碍更加明显；该类患者在复述句子时可以正确复述句子的意思，但不能逐字准确的复述（如患者复述“the valuable watch was missing”为“the watch was gone”），提示该类患者通过语义学方法而非语音学方法完成该任务。
Gorno-Tempini等[3]认为此点说明患者工作记忆（working memory）中的语音回路（phonological loop）受损所致。
工作记忆的语音回路主要包括语音存储（store）装置和发音复述（rehearsal）装置：语音信息以记忆痕迹（memory trace）的形式储存在语音储存装置中，但这些记忆痕迹如果得不到及时复述会在2秒钟之内衰退甚至消失，要想保持下来就必须使其得到不断地复述，这就需要依靠发音复述。
Gorno-Tempini等[3]通过另外几项测查也证明该环路的受损：患者数字广度和短词广度仅为3，并且不能复述一个以上的单词。
患者只能重复3个字母序列，且不受语音相似性影响（正常对照组复述“C-Y-U”表现优于“T-P-B”）。
阅读方面，患者表现出语音性失读，假词阅读选择性受损。
书写障碍也有报道，但是具体性质尚待进一步研究。
LPA与SD和PNFA的鉴别较为困难，在早期的研究中，该类患者常被误诊为SD或PNFA。
患者可用其他冗长的言语来弥补单词的提取障碍，并且因传统的测试侧重于语法和构音，因此可被认为为“流利型”；但是患者语速慢，句法简单且伴有找词停顿，在日常交谈中的印象为“非流利型”；故早期研究中曾把LPA作为SD和PNFA的中间体，称为混合型失语。
Wilson等[2]研究认为下述特点可以对鉴别诊断提供帮助：LPA患者最大语速明显快于PNFA患者，且LPA患者虽然可能存在音位性错语，但是无语音失真和失语法现象。
与SD患者相比，患者最大语速相对慢，并存在音位性错语，但是词汇提取障碍相对较轻。
（二）其他心理学特点除上述语言学特点，研究发现LPA患者较其他类型PPA患者的计算力更差；部分患者存在肢体失用。
[5]另外，淡漠、易激惹、焦虑和激越也有报道。
一些合并AD病理改变的患者存在记忆减退，尤其是情景记忆的减退。
Leyton CE等研究认为LPA的患者更快地进展为全面性痴呆，而SD患者较长时间局限为语言学受损，并认为这点从侧面证明了LPA与AD的密切关系。
Magnin E等对20例LPA患者进行间隔期为11个月的纵向研究，发现较性别、年龄、受教育水平匹配的MCI和AD患者，LPA患者焦虑更为常见，并表现出语言和视觉记忆的不匹配、言语记忆相关的执行功能差，时间定向力保留，心算能力及言语流畅性更差，并认为LPA可能与皮质基底节综合征相关。
2.影像学特点应用基于体素的形态测量学（voxel based morphometry，VBM）方法对LPA患者进行分析[5]，发现萎缩主要位于左侧颞顶叶交界，包括左侧后颞叶中上部分脑回，以及顶下小叶受累，相关白质同时存在萎缩；而颞叶内侧和顶叶的皮层，后扣带回，额下回皮层，对侧颞顶叶皮层受累较少。
FDG-PET的研究同时也证明了LPA患者颞顶区域的低灌注。
这种颞顶叶受累与早发型AD表现相似，Migliaccio R 等的研究发现LPA与早发AD患者，均存在后颞叶及顶叶下部区域的萎缩，而LPA患者左侧颞叶受累更明显。
LPA患者的语言学行为（如语音学障碍）和非语言学行为（如失算、肢体失用）异常均可与左侧颞顶叶皮层受累关联。
[5] Rabinovici GD等应用匹兹堡复合物（Pittsburgh compound B，PIB）-PET也发现LPA患者皮质Aβ的沉积部位与AD患者类似。
Rohrer JD等纵向观察了21例LPA患者（评价间隔1.2年）认为随着病程的进展，患者虽然主要为左侧颞顶叶萎缩，但是左侧半球其他区域（左侧额、颞、顶叶及尾状核）及右侧半球的颞顶叶（左侧半球早期受累的相应镜像部位）也有受累。
3.LPA与AD的关系与SD、PNFA与FTLD和tau相关疾病密切相关不同，近期研究发现LPA与AD密切相关，并认为AD可能是LPA重要的病因。
Mesulam 等对11例LPA患者进行尸检，发现7例符合AD的病理改变。
Rohrer JD等回顾了14例表现为进行性失语并最终通过尸检或脑脊液检查确诊为AD的患者，发现这14例患者均符合LPA的临床特点，即自发语言减少、语音学错误及数字广度减低，大部分病人表现为口语的情景记忆受损；同时这些患者影像学均提示为左侧颞叶后上部、顶叶下部、内侧颞叶及后扣带回皮质变薄；严重患者也存在左侧额叶及右侧半球萎缩。
因此，Rohrer JD等人提出LPA可能是“单侧半球”（unihemispheric）的AD。
Leyton CE 等应用PET-PIB对13例LPA患者进行研究，发现12例患者存在Aβ沉积，阳性率为92%；而在SD和PNFA患者中阳性率仅分别为11%（1/9）和25%（2/8）。
这些LPA患者的Aβ沉积与典型AD的沉积部位吻合，但是沉积量较低。
同时，Aβ沉积阳性的患者多表现为句子复述和理解障碍，而阴性患者则多表现为单词理解障碍。
但是部分LPA患者并不表现为AD的病理改变。
Grossman M等对24例临床诊断为LPA的患者进行了尸检回顾，发现12例（50%）符合AD的病理改变，9例（38%）符合TDP-43蛋白阳性的额颞叶变性（FTLD-TDP），3例符合tau蛋白阳性的额颞叶变性（FTLD-tau）。
Rohrer JD 等[5]对7例LPA进行基因学检查，发现2例患者存在前颗粒体蛋白（Progranulin，GRN）基因突变，这2例患者与复合AD病理学和脑脊液表现的患者不同，除了左侧颞叶后部受累，左侧颞叶前部同时出现萎缩，其同时出现SD患者的临床特点。
另有1例报告GRN基因突变的患者则表现出PNFA的语言学特点；说明GRN突变的患者可能为LPA的另一个与AD无关的亚型。
4.诊断标准鉴于对PPA的临床分类存在激烈争论，Gorno-Tempini等[4]于2011年提出LPA的诊断标准，这一提议在确立PPA的一致性术语和分类模式方面有重要作用。
该诊断标准如下：（一）临床诊断标准：以下两点临床核心症状必须同时满足：1、在自发言语及命名中存在单字词的提取障碍；2、句子和短语的复述障碍。
以下临床特点至少满足3点：1、自发言语及命名中存在语音学错误；2、单个词和物体的知识保留；3、运动性言语保留；4、无明显的语法错误。
（二）影像学支持标准：必须满足以下两点：1、符合临床诊断标准；2、影像学表现至少满足以下一点：（1）头颅MRI显示左侧外侧裂周围及顶叶萎缩为主；（2）SPECT或PET显示左侧外侧裂周围及顶叶低灌注或低代谢。
（三）有确定的病理学证据的LPA：满足以下第1条标准，并满足2、3条标准中的任意一条：1、符合临床诊断标准；2、符合特定神经退行性疾病的病理学表现（如AD、FTD-tau、FTD-TDLP）3、存在已知的致病突变。
LPA作为PPA一个独立的临床亚型，有其独特的临床、解剖学和病理学特点。
近期研究认为该病主要为语音记忆受损所致。
影像学研究发现该病患者左侧颞、顶叶受累，与其临床上语言学及非语言学表现符合。
临床、影像、脑脊液及病理学研究均认为LPA与AD关系密切，这提示对于有特定语言学特点的PPA患者，可以应用CSF和PIB-PET等方法帮助疾病分类并寻找潜在的疾病以指导治疗。
参考文献：[1] Gorno-Tempini ML，Dronkers NF，Rankin KP，et al. Cognition and anatomy in three variants of primary progressive aphasia. Ann Neurol 2004；55：335–346.[2] Wilson SM，Henry ML，Besbris M，et al. Connected speech production in three variants of primary progressive aphasia. Brain 2010；133：2067–2088.[3] Gorno-Tempini ML，Brambati SM，Ginex V，et al. The logopenic/phonological variant of primary progressive aphasia. Neurology. 2008；71（16）：1227–1234.[4] Gorno-Tempini ML，Hillis AE，Weintraub S，et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology. 2011 March 15；76（11）：1006–1014.[5] Rohrer JD，Ridgway GR，Crutch SJ，et al. Progressive logopenic/phonological aphasia：Erosion of the language network. Neuroimage. 2010；49（1）：984–993.。
