第三十讲 诊断方法

绪论第一篇常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咳血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节吞咽困难第十二节呕血第十三节便血第十四节腹痛第十五节腹泻第十六节便秘第十七节黄疸第十八节腰背痛第十九节关节痛第二十节血尿第二十一节尿频、尿急与尿痛第二十二节少尿、无尿与多尿第二十三节尿失禁第二十四节排尿困难第二十五节肥胖第二十六节消瘦第二十七节头痛第二十八节眩晕第二十九节晕厥第三十节抽搐与惊厥第三十一节意识障碍第三十二节情感症状第二篇问诊第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性第二节问诊的医德要求第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第三篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅觉第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部检查第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部检查第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部检查第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见疾病的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第二节骨髓细胞学检查第三节血型鉴定与交叉配血试验第三章血栓与止血检测一一一血管壁检测一一一血小板检测一一一凝血因子检测一一一抗凝系统检测一一一纤溶系统检测一一一血液流变学检测一一一血栓弹力图检测一一一检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检查第二节粪便检查第三节痰液检查第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏常用实验室检测第一节肝脏疾病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断项目指标变化特点第三节常见肝脏疾病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物学检测第一节血糖及其代谢产物的测定第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节体液免疫检测第二节细胞免疫检测第三节肿瘤标志物检测第四节自身抗体检测第五节感染免疫检测第六节移植免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第四节床边检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房肥大和心室肥厚第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检测第二节换气功能检测第三节小气道功能检测第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇病历书写第一章病历书写的基本要求第二章病历书写格式及内容第一节住院病历第二节门（急）诊病历第三节表格式住院病历第三章电子病历第七篇诊断疾病的步骤和临床思维第一章诊断疾病的步骤第一节搜集临床资料第二节分析、综合、评价资料第三节提出初步诊断第四节验证或修正诊断第二章临床思维方法第一节临床思维的两大要素及应注意的问题第二节临床思维的基本方法第三节诊断思维的基本原则第四节循证医学在临床思维中的应用第五节临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因第三章临床诊断的内容第一节诊断的内容与格式第二节诊断书写要求附录一：临床常用诊断技术附录二：临床检验参考值。

医院规范诊断30条合理检查一、医师对疑难复杂患者的检查应有针对性、阶梯性, 花费较低的检查能明确诊断的,不得再进行同一性质的其余检查,可检查可不检查的,尽量不检查或少检查,以降低病人检查花费。

如患者确需进行CT、磁共振等大型设施检查,应与上司医师约定,经科主任赞同,并获得患者及家眷赞同后方可实行。

二、医疗机构一定严格执行《湖北省同级医疗机构间医学查验结果放射检查资料互认暂行规定》,在二级医疗机构间、三级医疗机构间进行医学查验结果和放射检查资料互认。

如需从头检查,医师一定在病历中详尽记录原由,并由患者及家眷署名确认。

三、医疗机构应成立院内检查结果互认、共享管理体制, 防止医疗资源浪费,尽量为患者节俭花费。

患者在-个住院周期内转科,转入科室医师一定充分考虑患者诊断过程的连续性,以及检查项目的必需性、有效性和经济性,应付转出科室所做的检查、化验结果予以认同,防止不用要的重复检查。

合理用药四、医师开具处方一定依据“急3慢7”原则,每张处方不得超出5种药品,不得开具大处方。

对老年病、慢性病等特别患者,经上司医师赞同可适合延伸用药时间,最多不超出15日用量。

五、医师开具处方一定依据合理用药原则,所选药品必须与诊断符合,能口服用药时不注射用药,能肌肉注射时不静脉注射用药。

对诊断明确、病情稳固、需要长久服药的慢性病等患者,医师一定首选基本药物范围内的药品。

处方必须经药师“四查十对”，审查合格后予以调剂,不合格处方,不得调剂发药。

六、医疗机构一定严格执行抗菌药物分级管理制度,医师不得越级开具抗菌药物处方,使用抗菌药物一定以病原学检测结果为准。

七、二级以上医疗机构一定严格执行临床药师制度,配备规定数目专职临床药师,展开查房、会诊、疑难病症用药检测（基因、药物浓度检测）等临床药学工作。

八、医疗机构一定严格执行处方评论制度,按期展开处方评论,对经评论发现的不合格处方、不合理用药等不良行为,要按规定进行办理。

九、医师要依据药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和注意事项等拟订合理的用药方案,高出药品使用说明书范围或改正、停用药物,一定在病历上作出剖析记录。

第三十章胸部损伤伤员的护理第一节概述重点和难点问题临床表现及诊断要点归如下：1.胸痛：是主要症状。

常位于伤处，呼吸时加重。

2.呼吸困难：是第二症状。

其原因有损伤后疼痛；血液或分泌物阻塞气管、支气管；肺挫伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎陷；多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。

3.咯血：因支气管损伤引起；肺疱破裂、肺水肿及毛细血管出血，可咳疱沫样血痰。

4.休克：可因胸腔内大出血，循环血量减少；张力性气胸，影响静脉回流；开放性气胸，引起纵隔扑动；心包出血，引起心脏压塞；疼痛和继发感染等引起。

5.局部体征：可见胸壁挫伤、伤口出血、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿等；可出现骨擦感、气管心脏移位征象；胸腔积气呈鼓音，积血呈浊音；呼吸音减弱或消失。

6.穿刺：对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断。

7.X线片：可查明骨折情况，并可了解有无气胸、血胸及肺萎陷等。

第二节肋骨骨折重点和难点问题1.病理生理：多根多处肋骨折，因胸壁失去完整肋骨的支持而软化，吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外凸出，称反常呼吸运动（又称连枷胸）。

若软化区域较大，呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可引起纵隔扑动，影响静脉回流和气体交换，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可出现呼吸和循环衰竭。

2.处理原则：①闭合性：单处肋骨骨折，减轻疼痛，固定胸壁，预防并发症；多根多处肋骨骨折，处理合并症（如休克、气胸、血胸），固定胸壁，消灭反常呼吸，必要时呼吸机辅助呼吸，预防呼吸道感染。

②开放性：彻底清创，胸腔闭式引流，内固定，防治感染。

第三节气胸重点和难点问题1.闭合性气胸：伤后伤口迅速闭合，胸膜腔与外界不相通。

小量气胸，肺萎陷在30%以下，1～2周内可自行吸收，不需治疗；大量气胸，有较明显的症状和体征，应行胸膜腔穿刺抽气，使用抗生素预防感染，必要时行胸膜腔闭式引流。

2.开放性气胸：①病理生理：患侧胸膜腔经胸壁伤口与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔，因而胸膜腔内负压消失。

第三十章疱疹病毒一、名词解释1．潜伏感染2．整合感染3．巨细胞病毒4．人类疱疹病毒6型5．EV 6．异嗜性抗体7．VCA—IgA抗体8．永生化二、填空题1．常见的人类疱疹病毒包括──、──、──、──等。

2．疱疹病毒中最常引起胎儿先天性感染的是──病毒；与鼻咽癌有关的病毒──病毒。

3．可潜伏在三叉神经节的病毒是──，潜伏在骶神经节的病毒是──。

4．通过垂直传播引起胎儿畸形的疱疹病毒是──和──。

5．病毒感染细胞后可表现为──感染、──感染、──和──感染。

6．疱疹病毒的核酸类型是──，衣壳呈──，──包膜。

7．与宫颈癌关系密切的病毒有──、──和──。

8．HSV的传播途径主要有──、──和──。

9．HSV的原发感染类型主要是──感染，VZV的原发感染类型主要是──感染。

10．带状疱疹只发生于幼年得过──的成人，发病的主要原因──下降。

11．巨细胞病毒除通过垂直传播外，还可以通过──、──和──途径传播。

12．EBV的传播主要是通过──方式，也可以通过──途径感染。

13．HHV一6型的原发感染引起──，还可与──共同感染CD4+细胞。

14．EB病毒与──癌关系密切。

若孕妇血清中检出巨细胞病毒IgM类抗体，提示胎儿有──。

15．HSV—I潜伏于──和──神经节中，HSV一Ⅱ潜伏于──中。

HSV一Ⅱ感染与癌的发生有密切关系。

16．儿童期初次感染水痘一带状疱疹病毒，表现为──；成人复发者表现为──。

17．与EB病毒感染有关的疾病主要有──、──、──。

18．CMV的感染途径有──、──、──、──、──。

19．可感染免疫抑制状态下B细胞的病毒为──。

三、最佳选择题1．可导致胎儿先天性畸形的一组病毒是( )A．柯萨奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒B．风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒C．HIV、乙型脑炎病毒、丙型肝炎病毒D．巨细胞病毒、腺病毒、乙型肝炎病毒E．EB病毒、麻疹病毒、脊髓灰质炎病毒2．疱疹病毒不包括( )A．HSV B．VZV C．CMV D．HBV E．EBV3．不符合单纯疱疹病毒特点的一项是( )A．患者和健康者为传染源B．主要经飞沫传染C．原发感染后可形成潜伏感染D．婴幼儿感染HSV—I绝大部分无临床表现E．HSV一Ⅱ与宫颈癌有密切关系4．对疱疹病毒的错误叙述是( )A．均为双股DNA有包膜病毒B．主要通过接触传播C．免疫力低下者在原发感染后形成潜伏感染D．婴幼儿感染多为隐性感染E．病毒基因与宿主基因的整合与致癌关系密切5．下列病毒中可引起潜伏感染的是( )A．麻疹病毒B．疱疹病毒C．风疹病毒D．乙型脑炎病毒E．乙型肝炎病毒6．HSV—I在体内的潜伏部位是( )A．疱疹复发部位神经末梢B．疱疹复发部位淋巴结C．口腔粘膜毛细血管内皮细胞D．三叉神经节E．骶神经节7．带状疱疹的病原是( )A．HSV—I B．HHV一6 C．CMV D．HSV一ⅡE．VZV8．与鼻咽癌有关的病毒是( )A．鼻病毒B．EB病毒C．人类嗜T细胞病毒D．人乳头瘤病毒E．巨细胞病毒9．疱疹病毒潜伏感染的特性是( )A．大多由显性感染转变而来B．大多由dsRNA病毒引起C．体内始终能检出病毒颗粒D．病毒基因通过逆转录方式与宿主基因整合E．妊娠可激活潜伏感染并危及胎儿10．核酸类型为RNA的病毒是( )A．EB病毒B．巨细胞病毒C．单纯疱疹病毒D．风疹病毒E．腺病毒11．传染性单核细胞增多症的病原是( )A．EB病毒B．巨细胞病毒C．单纯疱疹病毒一2型D．单纯疱疹病毒-l型E．水痘带状疱疹病毒12．巨细胞病毒引起的疾病不包括( )A．肝炎B．先天性畸形C．间质性肺炎D．输血后单核细胞增多症E．口唇疱疹13．通过输血传播的疱疹病毒有( )A．EBV、VZV B．HSV、EBV C．CMV、EBV D．VZV、HSV E．HSV、CMV14．通过性接触传播的疱疹病毒有( )A．EBV、HSV B．CMV、EBV C．VZV、HSV D．HSV、CMV E．VZV、EBV15．HSV—I的原发感染多引起( )A．成人生殖器疱疹B．儿童口唇疱疹C．6个月以上婴幼儿隐性感染D．传染性单核细胞增多症E．疱疹性脑炎16．HSV一Ⅱ的潜伏部位是( )A．三叉神经节B．迷走神经节C．颈上神经节D．骶神经节E．B淋巴细胞17．正B病毒的潜伏部位是( )A．T淋巴细胞B．B淋巴细胞C．嗜中性粒细胞D．骶神经节E．三叉神经节18．下列哪项不是巨细胞病毒感染的快速诊断方法( )A．细胞培养分离病毒B．尿沉渣细胞镜检观察巨细胞及核内嗜酸性包涵体C．PCR技术检测标本中的CMV基因D．荧光抗体检测标本中的CMV抗原E．ELISA检测患者体内CMV特异性IeM19．最常引起胎儿先天性畸形的病毒是( )A．HIV B．HBV C．CMV D．HSV—I E．HSV一Ⅱ20．下列哪项不是可以在人二培体细胞中培养的疱疹病毒( )A．HSV—I B．HSV一ⅡC．CMV D．EBV E．VZV21．疱疹病毒增殖性感染的激活原因主要有( )A．妊娠B．其它微生物感染C．情绪紧张D．应用免疫抑制剂E．病毒变异22．下列哪项不是疱疹病毒引起的感染类型( )A．迟发感染B．隐性感染C．整合感染D．潜伏感染E．先天感染23．巨细胞病毒的潜伏部位不包括( )A．乳腺B．肾脏C．涎腺D．白细胞E．红细胞24．不引起小儿皮疹的病毒为( )A．风疹病毒B．麻疹病毒C．HHV一6 D．HHV一7 E．HHV一825．无EB病毒受体的细胞为( )A．B细胞B．T细胞C．腮腺管上皮细胞D．咽部上皮细胞E．宫颈外上皮细胞26．对于应用无环鸟苷治疗有效的病毒为( )A．HSV B．HBV C．EBV D．HFRSV E．CMV27．体外培养能形成巨大细胞和猫头鹰眼状嗜酸包涵体的是( )A．CMV B．HSV C．VZV D．EBV E．HBV28．与卡波济肉瘤有关的病毒为：( )A．EBV B．HHV6 C．HHV8 D．HHV7 E．HSV四、问答题1．简述疱疹病毒的生物学特性和致病特点。

三诊九体基础知识
三诊九体是中医诊断方法之一，指的是望、闻、问、切、气、形、色、声、脉。

下面是三诊九体的基础知识介绍：
1. 望：通过观察病人的面色、表情、眼神、体态等来判断疾病的症状和特征。

2. 闻：通过听病人的声音、呼吸声、咳嗽声等来了解疾病的情况。

3. 问：通过向病人询问病史、症状、疼痛部位、病情变化等方面了解疾病的病情。

4. 切：通过按摩腧穴或刺激反射区，用手指触摸病人的部位，感受其皮肤温度、弹性和湿润度来判断疾病。

5. 气：中医认为“气”是人体内外运行和调节的能量，通过观察病人的呼吸、语言、气息等来判断疾病。

6. 形：通过观察病人的身体形态、肌肉发达程度、面容、肤色等来了解疾病的情况。

7. 色：通过观察病人的舌苔、舌体、唇色、面色等来判断疾病。

8. 声：通过观察病人的说话声音、咳嗽声、呼吸声等来判断疾病。

9. 脉：通过触摸病人的脉搏来判断疾病的情况，包括脉搏的节律、频率、大小、力度等。

以上就是三诊九体的基础知识。

在中医诊断中，医生会通过综合运用这些方法来确定疾病的诊断和治疗方案。

《中医诊断学讲稿》朱文峰第三节主症诊断思路主症的诊断思路。

主症诊断思路，我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。

主症的诊断意义，临床上，很多病是以主要症状来命名的。

内科里面，原来《中医内科学》四十九个病，我印象里面有三十多个属于症状，都不是真正的病。

那不管它，我们现在看那是一个症状，古人都把它作为病，内科教材都把它作为病，发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是症状。

但是也说明了一个什么问题？虽然它是个症状，但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据，说明这样一个问题。

症状能不能够作为病名？我们说症状不是不能作为病名的，可以作为病名。

麻疹，那不是根据症状来的吗？我们就是讲疔疮那个疔，它也是根据那个症状表现像个疔，好多都是症状来的。

但是不是任何症状都可以作为病名的，不是任何症状都能作为病名，要作为病名，我提出这么几个条件，主要症状作为病名的时候，随便哪个症状，现在皮肤痒得很厉害，那就是皮肤痒病，不行吧！脱头发脱得很多，就是脱发病，不能说主要症状、任何症状都可以作为病。

作为病的时候，我说有三个条件。

一个，所包含的病种比较少。

这一种表现它基本上就只出现于这个情况，不会出现于其他的情况。

比如说呃逆，呃逆这个情况我们就可以把它作为一个病名，呃逆它就那么一种表现，除了这个，我们把它作为病的时候，其他任何症状都不能和它相比。

痛经，妇女的痛经，就是来月经的时候肚子痛得很厉害，就是指这么一种特殊的表现。

脱肛，肛门脱出来、掉出来，就是要脱出的表现。

所以它可以作为病名，而那个所谓大症是不能作病名的。

大症是什么意思？咳嗽，一个咳嗽有多少病？几十种病都可以出现咳嗽。

便血可不可以出现？便血我们说好多病，消化系统从肝硬化、食道静脉曲张，胃的急性胃炎、出血性胃炎，这些病可以出现吧，肠子的、肛门的病可以出现吧，肠息肉，肛门部的痔疮、癌、肛裂，全身的疾病，发热性的疾病，出现斑疹隐隐，出现斑疹显露的时候往往也可以有大便出血，那么多病都可以出血，因此，便血就不能作为一个病名，它包含的病种太多了，它不是很局限的那一种病。